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人工气道管理的原则与体会 同济医院呼吸内科 刘辉国 气管插管和气管切开 人工气道的建立指征 急性呼吸道梗阻 acute airway obstruction 保护反射丧失 loss of protective reflexes 大量分泌物 excessive pulmonary secretions 呼吸功能衰竭 respiratory failure 气囊管理 高容、低压气囊 最小封闭量（minimal occluding volume technique，MOV） 气囊压力≤20-25 mmHg（24-30 cmH2O） ＞ 30 mmHg：阻断动脉血流 ＞ 20 mmHg：阻断静脉血流 ＞ 5 mmHg：阻断淋巴回流 气囊压力与容积曲线 预防VAP 循证医学建议 气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍 建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上， 从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。 气囊管理 气囊放气新观点：若无指征，无需定期放气。 理论依据： （1）气囊放气后1小时，压迫区黏膜毛细血管血流也难以恢复； （2）气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。 （3）虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充气，压力调整仍十分必要。 吸痰 Suctioning 目的 清除人工气道及气管内分泌物 保持导管畅通 确保足够的通气量 降低呼吸道感染危险 吸痰压力 成人： – 100 mmHg ～ –120 mmHg 儿童： – 80 mmHg ～ –100 mmHg 婴儿： – 60 mmHg ～ – 80 mmHg 吸痰时间 常规吸痰： 1次/2小时 新观点认为： 间隔时间应视病情而定。 判断是否需要吸痰？ 根据患者痰液性质判断吸痰时机 采用非定时（适时）吸痰技术优点： 减少定时吸痰的并发症： 粘膜损伤、气管痉挛 减轻患者痛苦 密 闭 式 吸 痰 封闭式吸痰与开放式吸痰比较 两项随机对照研究显示VAP发生率相似 Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22(4):658–666. Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suction system: prospective, randomized study. Crit Care Med 1990;18(12):1389–1393. 一项显示开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍 Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Med 2000; 26(7):878–882. 最长使用时间67天 结论 封闭式吸痰是控制VAP的重要手段 不需要常规每日更换 最长使用时间有待确定 呼吸机管路 是否需要定时更换？ 1960s 呼吸设备与VAP存在相关性 The potential role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infection. J Clin Invest 1965;44:831–839. Nebulization equipment: a potential source of infection in gram-negative pneumonias. Am J Dis Child 1966;111(4):357–360. 结果 呼吸机管路每日更换 Craven et al in 1982. 24小时与48小时管路培养阳性率无明显差异（30% vs 32%） $300,000 saved in 20 Boston teaching hospitals Contamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982;306(25):1505–1509. 结果 呼吸机管路每48小时更换