江西省基层卫生适宜技术星火推广计划项目申请(合同)书.docVIP

申报编号 合同编号 江西省基层卫生适宜技术“星火推广计划”项目 申 请 (合同) 书 推广项目名称 　　　　　　　　　　　 推广项目承担单位（盖章）　　　　　　　　　　　 项目负责人　　　　　　　 推 广 周 期　　　　　　　　　　　 申　请　日　期　　 年 　　月 　　日 江 西 省 卫 生 厅 制  说　　明 1、凡申请列入江西省基层卫生适宜技术“星火推广计划”的项目，均应填写本申请（合同）书。 2、本推广计划项目申请（合同）书既作项目申请用，也作科技计划合同书。 3、“简表”部分要输入计算机，请按照国家规定的标准填写有关内容。课题名称不超过25个汉字。主要内容和意义摘要不要超过250个汉字（包括标点符号）。学科分类及代码按中华人民共和国国家标准BG/T13745－92学科分类与代码规范填写。 4、申请（合同）书一律打印，注意整洁。凡内容填写马虎、不清的将不予受理。 5、申请书一式五份上报。复印请用A3型号纸，二面复印，中线装订。 6、与本申请书同时应提交如下资料：项目的有关技术资料，成果鉴定证书或验收证书复印件，获奖证书复印件，专利证复印件，配套产品生产及市场准入的批准文件及证明复印件，已推广应用情况。 一、项目基本情况简表 基 本 情 况 项目名称 项目推广单位名称 单位地址 邮编 学科分类 代码 申请经费 万元 推广周期 年　　月至 　　年　　月 主题词 第一负责人 姓 名 性别 1.男　2.女 出生年月 年 　月 技术职称 学位 1.博士 2.硕士 3.学士 4.其他 现从事的专业 毕业学校、专业 及时间 所在单位和科室 联系电话 (办) (宅) 主 要 人 员 情 况 （含第一负责人） 序号 姓名 性别 年龄 技术职称 从事专业 单　位 分工 签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 总人数 高级 中级 初级 辅助人员 研究生 合作或协作单位数  二、推广项目内容和意义摘要 （主要内容和意义，250个汉字以内） 三、参与项目推广工作的单位情况 参与项目推广工作的单位（盖章） 单位情况 参与项目推广单位 第二项目推广单位： 项目负责人： 联系电话： 邮政编码： 通讯地址： 第三项目推广单位： 项目负责人： 联系电话： 邮政编码： 通讯地址：  　　四、项目概况（包括1、项目来源 2、项目技术内容 3、项目通过成果鉴定或验收情况、获奖情况、获专利情况，配套产品生产及市场准入情况，并附有关证书或批文复印件） 五、项目推广工作内容（项目推广的要点及指标、安全性和有效性分析、推广技术难度、技术关键点、成本效益分析及需解决的问题）  　　六、项目推广范围（本推广项目的接受单位层次，如县级或乡级医疗卫生单位、村卫生室，推广覆盖面，接受单位数量和人员数量） 七、项目推广方式（包括培训班、专业进修班、研讨班、专题讲座、学术会议和专项技术培训） 八、项目推广单位的基础及条件（说明承担推广工作人员的配备、物质及设备条件保障和技术支持情况） 主要仪器设备名称 数　量 使用情况（完好与否） 九、项目接受单位应具备的条件（说明接受该技术的专业技术人员基本要求和仪器设备条件） 十、推广工作计划和考核指标（推广工作年度计划及推广效果评价考核指标） 十一、预期目标及社会和经济效益（综合分析该项目推广后达到的目的，提高基层医务人员技术水平和防病治病能力等） 　　 十二、已推广应用情况 十三、申请经费预算表 申请经费总额 （万元） 其　　中 年 年 年 其它经费来源及金额 支出项目 金额(万元) 计算根据及理由 总 计 十四、申请单位意见（对本推广项目内容、条件、计划安排等情况，以及负责人和主要研究人员的素质与水平以及本单位支持措施签署具体意见） 年　　月　　日（盖章）