《医疗事故处理条例》配套文件修订与病历书写调研工作讨论与部署分析.pptVIP

四.修改重点提示 时限要求： 入院记录应当在患者入院24小时内完成 首次病程应当在患者入院8小时内完成 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 四.修改重点提示 入院记录 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 在电子病历的环境下是否可省略或删减部分内容 四.修改重点提示 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 月经情况与本病例无联系的内容应删除，保留与本病例有关的情况 四.修改重点提示 24小时入出院记录增加“患者入院不足8小时不再书写首次病程记录” 四.修改重点提示 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书。 是否可以不作专项表单，统一改为特殊检查、特殊治疗同意书 小 结 修改后的规范具有可操作性 兼顾全国各级医院 减少临床医师无效劳动 有利于患者安全 符合法律法规 2015年1月23日 病历首页修改征求意见讨论会刘 婕 主要存在问题 全国编码不统一 中国文字一字多解释 南北习惯不同 缺唯一身份标识号 人群健康理念和生活观点在