非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理.pptVIP

三. 非心脏手术术前评估辅助检查 （一）左室功能评估： LVEF40%患者围术期不良事件多，以下患者宜行左室功能评估： 病因不明呼吸困难者 目前或既往心衰患者呼吸困难加重或其他临床情况改变，12月内未评估左室功能者 （IIa类建议，C级证据） 三. 非心脏手术术前评估辅助检查 （二）心电图和无创负荷试验 低危且无症状者：无需心电图检查 冠心病较重的择期非心脏手术患者：术前行无创检查，如平板试验或多巴酚丁胺超声负荷试验（IB） 三. 非心脏手术术前评估辅助检查 择期中高危非心脏手术前 无创心脏负荷试验可改善转归 加拿大回顾性队列研究：23 991例接受心脏负荷试验的择期中高危手术患者较46120例匹配对照组1年生存率改善（HR=0.92,P=0.03） 按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析: 低危患者（0分） HR=1.35 中危患者（1-2分）HR=0.92 高危患者（3-6分）HR=0.80 BMJ 2010,340:b5526 四. 非心脏手术的围术期治疗 （一）非心脏手术前冠脉血运重建（CABG或PCI） I类A建议： 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支病变的稳定型心绞痛患者，LVEF50%者获益更大 二支血管病变左前降支近端严重狭窄，LVEF50%，或非侵入性检查证明心肌缺血的稳定型心绞痛患者 不稳定型心绞痛的高危患者或非ST段抬高的心梗患者 急性ST段抬高的心梗患者 四. 非心脏手术的围术期治疗 （一）非心脏手术前冠脉血运重建 IIa类建议： 适合PCI缓解心脏病症状并要在12月内择期非心脏手术的患者 置入DES且必须急诊手术而要停用噻吩并吡啶的患者，不可停用阿司匹林，并尽早恢复使用噻吩并吡啶 四. 非心脏手术的围术期治疗 （二）PCI患者围术期双重抗血小板治疗的建议 不能耐受12月的噻吩并吡啶治疗者，应避免使用DES PCI后12月内手术者，应考虑裸支架或仅球囊扩张 应充分教育患者，告知服用噻吩并吡啶的理由和过早停用的风险 应特别教育患者及其他医务工作者，停用抗血小板药物前应联系心脏科医生 严重围术期或术后出血风险者应推迟择期手术至完成噻吩并吡啶的的疗程。 如需停用噻吩并吡啶，应尽可能用阿司匹林，并在术后尽早恢复噻吩并吡啶的使用 四. 非心脏手术的围术期治疗 （三）非心脏手术患者围术期β受体阻滞剂的治疗 I类建议： 正在使用β受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常和高血压或其他强适应症的患者应继续使用（C） 拟血管手术且处于心脏高风险（有缺血证据）者，应使用β受体阻滞剂（B） 四. 非心脏手术的围术期治疗 （三）围术期β受体阻滞剂的治疗 IIa（B）建议： 中等及以上风险手术前识别出冠心病或高心脏风险（1临床危险因素）患者，可使用β受体阻滞剂 但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的严重瓣膜病的患者应慎用 四. 非心脏手术的围术期治疗 （四）围术期他汀类药物的治疗 I类建议：正服用他汀类者应继续使用（B） IIa建议：拟血管手术者宜使用他汀类药物（B） IIb建议： ≥ 1 个临床危险因素且拟中等风险手术者可考虑使用他汀类（C） （一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降44%） （四）围术期他汀类药物治疗 他汀类能稳定粥样斑块、降低氧化应激、抗脂质氧化、抗炎、抑制基质金属蛋白酶、减少细胞死亡、增加组织胶原和金属蛋白酶抑制因子等 Durazzo等研究证实阿托伐他汀明显降低围术期患者心血管事件发生率。Lindenauer等人证实他汀类降低患者的住院死亡率。Kertai等人和几个系统性综述也证实他汀类治疗有远期益处。 研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。 四. 非心脏手术的围术期治疗 五. 非心脏手术患者围术期的监护 （一）术中术后监测ST段 IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，术中术后ST段监测可能有益 IIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素可考虑术中术后行ST段监测 五. 非心脏手术患者围术期的监护 （二）围术期心肌梗死的监测 I类建议：典型ACS心电图改变或胸痛者，术后宜肌钙蛋白监测（C） IIb类建议：临床稳定且拟中危血管手术者，术后监测肌钙蛋白的作用尚不明确（C） III类建议：低危手术且无症状的稳定患者，不建议术后肌钙蛋白检测（C） 降低围术期心脏危险的几个问题 围术期心脏事件的最基本诱因？ 在什么时候开始应用β阻滞剂？ 高危心肌缺血都需要预防性血运重建？ 什么时机预防性支架置入最合适？ 围