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医院评审标准解析 2013年医院评审评价工作要点 卫生部办公厅关于做好2013年医院评审评价工作的通知（卫办医管函〔2013〕205号 ） 2013.3.12 启动新增三级医院的评审工作之前，应当首先完成本辖区《“十二五”医疗机构设置规划》和医院评审复核，提出启动新增三级医院评审的申请，并经卫生部核准 严格控制增量，调整存量结构，提高整体效能，优化资源配置，控制大型公立医院单体规模 . 加强评审工作管理，切实推进“阳光评审” 。评审政策、通知、方案、标准、程序、医院自评报告、现场评审报告、评审结论等文件均在适当范围公开，广泛接受医院员工、患者和社会各界的监督 要引导医院正确处理评审过程与结果、内容与形式之间的关系，将工作重点放在医院内涵建设、改革和发展上，将主要精力放在自评自建和整改提高方面。 要充分利用以现场追踪和疾病诊断相关分组（DRGs）等为代表的现代医院评审评价方式方法，规范评审工作，提高评审质量。 逐步建立完善以医院自评自建为基础，以医院基本状态数据常态监测、现场评审、专科认证及评估、单病种评价为主要内容，政府、医院、专门机构和社会多元评价相结合的医院评审制度。 要加强县级医院和专科医院的评审工作，严格考核把关，推动县级医院综合改革试点。 要将各级各类专科医院纳入医院评审工作体系，进一步明确专科医院在区域医疗服务体系中的功能定位。 省级卫生行政部门在做好辖区内二级医院评审工作的基础上，负责二级医院等级信息的录入、维护工作；三级医院须经卫生部核准后方可纳入该查询系统。 卫生部将对各地开展县级医院和专科医院评审工作情况进行督导检查。 评审标准 程序 方法 再学习 各章节条款实施细则的意义 第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。 第二章为医院服务，围绕质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。 第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。 第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全管理为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医疗内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给与明确要求，确保医疗质量与安全。 第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。 第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。 第七章共6节监测指标，通过对医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进； 在评审过程中则用于对相关章节标准追踪评价的结果，进行数据验证。 随着医院信息化建设和发展，数据采集能力不断提高，监测指标设计进行了三大变化： 从原有传统监测指标，逐步向临床直接获取质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变； 从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部病历住院病历全部信息与特定病种质量指标网上直接转变； 从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变。 评价结果判定 评价结果判定遵循PDCA循环原理，在实施过程中检验计划的可行性、科学性、合理性及是否有效，计划是否需要补充或完善，最终实现效果稳定、可持续的医疗质量和安全的持续改进（A）. 判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求，要达到“B-良好”档，必须先符合“C-合格”档的要求。 PDCA原理 PDCA是英语单词plan(计划)、 DO（执行） Check （检查） Act（处理）的第一个字母 PDCA循环即按照这样的顺序进行治疗管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。 PDCA原理：A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 PDCA 八步骤 1.分析现状，发现问题； 2.分析问题中各种影响因素； 3.分析影响问题的主要原因； 4.针对主要原因，采取解决的措施； .----为什么要制定这个措施？ .----达到什么目的？ .----在何处执行？ .----由谁负责完成？ .----怎样执行？ 5.执行，按措施计划的要求去做； 6.检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比； 7.标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准； 8.把没有解决或新出现的问题转入下一个PBCA循环中去解决。 评价结果表达 第一章至第六章获得通过条件