2016核心制度.ppt

医疗质量及医疗安全核心制度 仪陇县妇幼保健院 医务科 一、?首诊负责制度 二、 三级医师查房制度 三、 疑难病例讨论制度 四、 医疗会诊制度 五、 危重患者抢救制度（孕产妇急危重症管理制度） 六、 手术分级管理制度 七、 术前讨论制度 八、 医疗查对制度 九、 死亡病例讨论制度 十、 医生值班交接班制度 十一、分级护理制度 十二、新技术、新业务准入管理制度 十三、病历书写规范及病历管理制度 十四、临床用血审核管理制度 十五、医患沟通制度 十六、危急值报告制度 十七、医务人员主动报告医疗不良事件制度 十八、新生儿安全制度 十九、抗菌药物分级管理制度 一、首诊负责制度 （一）首诊负责制是指凡到本院就诊的患者，首次接诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科等工作均应承担责任的制度。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并及时规范记录书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。按规定履行相应报告制度。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录后方可离开。 （四）对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应一面组织抢救，一面请相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后，应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；要转院者，需科主任会诊同意并安排医务人员护送，同时与所转医院联系。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 （一）医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（副主任医师）或科主任（副主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）对新入院患者，住院医师应在入院半小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 （四）对危重、凝难病例，经住院医师请求，上级医师（主治医师或副主任以上医师）应临时查房，新入院的病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 （六）查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 （七）下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，所造成的不良后果，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果的，由下级医师负责；若下级医师对上级医师的处理意见有不同见解，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。下级医师对上级医师的指示应当及时准确记录，上级医师应及时认真修改并签字。（八）院领导及职能科室，应有计划有目的地定期参加各科室查房，了解情况及存在问题，及时研究解决。 三、疑难危重病例讨论制度 凝