瑞芬太尼药理临床应用.ppt

瑞芬太尼的药理及临床应用 阿片类药物的作用机制 阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（narcotic analgesics），是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。除少数作用弱的药物以外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但用于医疗目的并不会带来太大问题。研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时，成瘾的发生率极低。 阿片类药物的作用机制 阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的; 外周神经有阿片受体； 阿片药物可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内； 阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。 阿片类药物分类 1.按化学结构分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿片生物碱（如吗啡、可待因），后者主要是罂粟碱，有平滑肌松弛作用。 阿片类药物的分类 2.按来源该类药物可分为天然阿片类、半合成衍生物（如双氢可待因，二乙酰吗啡）和合成的阿片类镇痛药。合成药物又分为四类：①苯丙吗啡烷类如哌替啶、芬太尼等；②吗啡南类如左吗南；③苯异吗啡烷类如喷他唑辛；④二苯甲烷类如美散酮。 3.按受体类型可分为μ、κ、δ受体，该三种受体的分子结构已被确定，并被成功克隆。从功能上还可能存在ε和σ受体，并可能进一步分为μ1、μ2、κ1、κ2、κ3和δ1、δ2等亚型。 阿片类药物的分类 4.按药理作用分，阿片类镇痛药又可分为激动药（吗啡、哌替啶、芬太尼等），激动-拮抗药（喷他唑辛、纳布啡等），部分激动药（丁丙诺啡）和拮抗药（纳洛酮等）。 阿片类药物的分类 5.根据阿片类药的镇痛强度，临床分为弱阿片药和强阿片药。弱阿片药如可待因、双氢可待因，强阿片药包括吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼。弱阿片药主要作用于轻至中度急慢性疼痛和癌痛的治疗，强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持的辅助用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛的治疗。 吗 啡 Morpheus (god of Dreams) 睡梦之神 -son of Hypnos 睡眠之神 ~ 10% of opiumby weight 可待因 Methylmorphine ~ 0.5% ofopium 半合成阿片类药 合成类阿片类药 合成类阿片类药 芬太尼 1960年 舒芬太尼 1974年 阿芬太尼 1976年 瑞芬太尼 1996年 德国 2003年 中国宜昌人福药业 瑞芬太尼 瑞芬太尼的特征 起效迅速 (~1min) 代谢方式独特 (非特异性酯酶代谢） 作用持续时间短（仅3~10min） 体内无蓄积，消除快且不必依赖于器官消除 瑞芬太尼的特征-与芬太尼比较 Walking without difficulty(13%vs9%) Thinking clearly(46%vs37%) Concentrating on television(24%vs20%) Communicating effetively(51%vs46%) 瑞芬太尼的药代动力学 瑞芬太尼的药代动力学 持续输注相关半衰期（CSHT） 肝肾功能对瑞芬太尼的影响 Remifentanil主要通过非特异性酯酶代谢，不依赖肝肾功能，其主要代谢产物GI90291,效价只有Remi的0.1～0.3%，经肾脏排泄。 一般用于肝肾功能不全病人无顾忌。但严重肝功能不全时，病人对Remi的呼吸抑制作用更加敏感，如果伴有低蛋白血症,血浆游离 Remi增加,也容易加重呼吸抑制。 药代动力学基本上不受肾功能不全的影响。 瑞芬太尼的代谢 年龄对瑞芬太尼的影响 儿童与成人药代动力学参数基本一致 老年人因分布容积和廓清率减低，对药物敏感性增强，初始剂量应减1/2,起效也较成人慢。 瑞芬太尼和其他药物相互作用 降低吸入麻醉药的MAC 和镇静催眠药或全麻药有协同作用 不影响胆碱脂酶药的作用 瑞芬太尼和其他药物相互作用 瑞芬太尼和其他镇痛药比较 临床应用-镇静与镇痛 临床应用-区域阻滞辅助 局部麻醉中辅助 椎管内麻醉中辅助 神经阻滞麻醉中辅助 剂量：0.1?g/kg/min 优点：更有效的镇痛，较少镇静 和苯二氮卓类合用效果较好 临床应用-清醒插管 临床应用-全麻的诱导和维持 优点: 有效地抑制插管反应 减少全麻药的用量,减轻对心血管的影响 苏醒、恢复快 有利于早期估价认知功能 缺点： 有时影响血流动力学 高剂量不能保证自主呼吸 价格 其他阿片类药的缺点 临床应用-剂量 临床应用-气管插管 临床应用-日间手术麻醉 临床应用-日间手术麻醉 临床应用-神经外科手术 优点： 有利于术后及时评估神经功能 有利于控制血流动力学 可和吸入麻醉药合用行控制性降压 有利于术中唤醒 不增加ICP 临床应用-神经外科手术 临床