2015年临床技能考核培训之四：提高病历质量,保障医疗安全.pptVIP

诊断不全： 急诊及住院多次肌酐高，未诊断。 血压低，未诊断休克。 颈椎病原来就有却未诊断。 肾切除术后和甲状腺功能亢进肯定不是新发生的，初步诊断中未诊断，说明对此不重视。 首次病程记录 格式、内容正确。8小时内完成。 病例特点，4项 总结特点，简明扼要又不遗漏重要内容。 常见问题 与病历不符合。 复制大幅内容，不简要。 过于简单，遗漏重要内容。 诊断和诊断依据 诊断依据应是病历中的内容 鉴别诊断 一般鉴别3个以上疾病 要鉴别本病例是与否，而非罗列复制。 首程完全复制病历内容，没有重点。 电脑打印病历时代的普遍问题。 手写病历时代的问题是写的过少。电脑时代则是复制过多。 需要寻找有效解决办法。 鉴别诊断 常见问题：泛泛抄录，不针对本例内容。 病程记录内容 全面、系统、连贯地反映患者住院期间的情况 病情变化，诊疗情况，结果分析，三级查房，操作记录，医患沟通，阶段小结，转科记录，交接班，疑难讨论，抢救记录，特殊记录（危急值处理，输血。。）。。。 时限 病情稳定最多3天记录一次，重病人每2天记录，危重者每天或随时记录（记录到时、分） 上级医师查房初次48小时内，以后每3-5天。 抢救6小时，转科交接24小时，阶段30天。。。 尽早记录，随时可能封存 常见问题 书写错误 错字，词不达意，顺序错误，造成误解，甚至意思相反。 缺少记录 病情变化，治疗变更，操作等无记录，记录日期超时限，缺