2011年度道路危险货物运输经营业户审验.docVIP

道路危险货物运输经营业户审验申请表 （2011年度） 填报说明：本表由道路危险货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送管辖道路运输管理部门审核。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、申请人基本信息： 业户名称(盖章)： 经营许可证号 单位电话 负责人姓名 手机 经办人 手机 注册地址 经营地址 邮编 营业执照号 注册资本 万元 经济类型 年营业收入 万元，职工总人数 持从业资格证人数 危险货物运输车辆总数　　辆（吨位大于0吨的车辆数），牵引车　 辆，挂车　 辆 经营范围：(请在□打“√”注明项别，不打“√”的视为无) 第1类: 爆炸品 1项□2项□3项□4项□5项□6项□ 第2类:气体 1项□2项□3项□ 第3类:易燃液体 □ 第4类:易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质 1项□2项□3项□ 第5类：氧化性物质和有机过氧化物 1项□2项□ 第6类：毒害物质和感染性物质 1项□2项□ 第7 类:放射性物质 □ 第8类:腐蚀性物质 □ 第9类:杂项危险物质和物品 □ 企业是否运输以下危险品： 剧毒类 □ 强腐蚀类 □ 二、提供材料： 1、道路危险货物运输业户资质审验承诺（见附件一）； 2、道路危险货物运输车辆信息表（见附件二）； 3、道路危险货物运输持证人员信息表（见附件三）； 4、设施、设备信息表（见附件四）； 5、道路危险货物运输经营许可证（正、副本）原件及复印件、工商营业执照副本（本年度审验有效期内的）复印件； 6、本单位自年审月份前12个月内的安全生产情况报告，内容包含：（1）运输管理方面数据(运量(吨)、周转量)，（2）从业人员培训情况：（培训人数、次数），（3）违章车辆数、运输安全事故发生数； 7、办公经营场地、停车场地或专用停车区域相关证明； （1）自有的：提供土地所有权证或产权证复印件 （2）租赁的：①提供在有效期内的租赁合同及出租方土地所有权证或产权证复印件，②出租方还应出具场地使用和车辆停放状况证明材料 (租赁场地的出租方应出具承租方办公场所使用、危险货物运输车辆停放状况证明材料，并经管辖部门审核)； （3）提供停车场地的消防、安全防护、环境保护验收证明的复印件 8、企业主要负责人和安全生产管理员持本地安监部门核发的《安全资格证书》复印件，（有效期必须在本年度审验有效期内） 9、有关安全生产管理制度文本；（如与上年度一致可不提供） 注：非经营性道路危险货物运输单位除提供上述资料外还应提供： （1）省级以上安全生产监督管理部门颁发的《危险化学品登记证》； （2）能证明科研、军工、通用民航等企事业单位性质或者业务范围的有关材料； （3）特殊运输需求的说明材料。 三、声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉，如此表及其它相关材料中存在虚假信息，我取得的道路危险货物运输许可将被撤销，并承担由此产生的法律后果。 我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路危险货物运输法规、规章的规定。 法人签名： 年 月 日 附件一 道路危险货物运输业户资质审验承诺 我承诺： 1、认真学习并严格遵守国家相关法律法规； 2、建立健全并落实企业各项安全管理规章制度； 3、道路危险货物运输车辆为本单位自有专用车辆，在“车辆资产、 劳动关系、经营调度、财务结算”上实行统一管理； 4、强化企业安全责任管理，定期对驾驶员、装卸管理人员、押运员的进行安全知识培训，积极维护运输市场安全秩序，确保安全运输生产； 5、在许可的运输经营范围内开展运输经营活动，如有擅自超出核准的经营范围等违法经营行为，本单位将承担由此产生的一切法律责任。 以上承诺如有违反，我单位将依法承担由此引发的一切经济和法律责任。 承 诺 单 位（盖章）： 法 定 代 表 人（签章）：