脑梗塞护理查房单资料.docVIP

2014年9月神经内科护理查房记录单 查房时间 2014-9-9 查房 地点 神经内科 责任 护士 ***(护师) 查房者 ***(护师) 查房种类 ■业务查房 □教学查房 □行政查房 主持者 ***（主管护师） 参加人员 床号 05 姓名 *** 性别 女 年龄 80 住院号 1413877 护理 级别 二级护理 诊断 脑梗塞、高血压病（极高危）、2型糖尿病 一 、责任护士汇报病史： 主要病情（为何入院、入院时的病情 治疗及处理、阳性体征及阳性化验、目前病情） 简要病情; 患者于2013年10月份脑梗死遗留左侧肢体力弱（尚可持物行走），8-21日因无明显诱因出现左侧肢体区里较前加重，持物行走困难，伴轻度口齿不清，无头痛，头晕，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无视物双影，无吞咽困难，无进食呛咳，无意识不清，无二便失禁，无肢体抽搐，无发热等。由家人陪同来我院就诊，急诊查头颅CT平扫（0089399）示：两侧基底节区、侧脑室旁腔梗，老年脑，右侧筛窦、上颌窦炎症。现为进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收治入院。 既往史：患者既往有高血压病史10年，长期口服降压药物治疗，具体未提供，自诉平素血压控制尚可。有2型糖尿病史5年，长期口服降糖药物治疗，具体未提供，自诉平素血糖控制尚可。既往有脑梗死病史，遗留左侧肢体力弱，尚可持物行走。否认有心脏、肺脏、肝脏、肾脏疾病史。否认有药物食物过敏史。否认手术及头颅外伤史。否认有输血史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 诊断：脑梗塞、高血压病（极高危）、2型糖尿病、脑梗死后遗症。 治疗：入院后给予神经内科常规护理，二级护理，监测血压、血糖；低盐低脂糖尿病饮食；患者起病时间超过4.5小时，无溶栓指征；病情特点符合脑梗死临床路径要求，故予以入径；患者无肢体瘫痪，无长期卧床史，DVT危险分层为低危。药物治疗予抗血小板聚集（拜阿司匹林）；活血化瘀（血栓通）；清除氧自由基（依达拉奉）；改善脑代谢（吡拉西坦）； 营养神经（鼠神经生长因子）；降脂、稳定斑块（阿托伐他汀）；保护胃黏膜（奥美拉唑）。患者目前无头昏头痛，无恶心呕吐，无肢体麻木无力。 主要阳性体征及异常化验：BP：130/80 mmHg，神志清，精神萎，呼吸平稳，查体合作，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大，全腹无压痛，肝肾区叩痛(－)，双下肢无浮肿。对答切题，口齿欠清，双瞳孔等圆等大，光反射存在，未见眼震，眼球活动好，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力低，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力及肌张力可，双侧针刺觉对称存在，双侧侧Babinski征(-)。NIHSS 4分，洼田饮水试验1级，GCS 15分. 2014.08.21头颅CT平扫（0089399）示：两侧基底节区、侧脑室旁腔梗，老年脑，右侧筛窦、上颌窦炎症。辅助检查：2014-8-22 B超：脂肪肝。心超：三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退（EF：64%）。血管彩超：右侧颈动脉斑块形成。双侧下肢动脉内膜毛糙伴斑块形成，双侧下肢深静脉血流通畅。辅助检查： 2014-8-22 葡萄糖 11.91 mmol/L，肝功能正常，血脂正常，心肌酶谱正常，N末端脑钠肽 161 pg/ml ，同型半胱氨酸 9.1 umol/L 。血沉 12.00 mm/h 。糖化血红蛋白 8.8 % ↑。D-二聚体测定 0.26 mg/L 。叶酸 正常，维生素B12 正常。免疫球蛋白正常，补体正常。B超：脂肪肝。胸片（0089480）：心影增大。 患者目前病情平稳，无头昏头痛，无恶心呕吐，无肢体麻木无力。故继续先前治疗。注意患者生命体征变化。嘱患者注意患肢康复锻炼。 （二）主要治疗（目前） 抗血小板聚集（拜阿司匹林）；降脂、稳定斑块（阿托伐他汀）；保护胃黏膜（奥美拉唑）；改善胃肠功能，加强支持治疗（米雅BM片、莫沙比利片、能量合剂针等）。 （三）专业照护（专科护理、基础护理） 专科护理： 肢体活动障碍准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。活动时需有人陪护，防止受伤。配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 活动无耐力评估和记录病人对活动量的耐受水平。监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增