安徽省护理文书书写规范分析报告.pptVIP

《安徽省护理文书书写规范》 解读 霍山县医院护理部 指 导 思 想 与等级医院评审要求相符合 以病人为中心理念 过程追踪 专科性与效率性 意 义 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平）。 教学、科研的重要资料。 护理文书修订情况 2013年新增加项目 评估单 ?住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。 ?四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单） 2013年新增加项目 专科单 血透护理记录单。 PICC穿刺记录单。 急诊抢救护理记录单。 健康教育评价单 转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。 护理会诊单。 患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保人员住院医疗自付项目告知书。 霍山县医院护理文书书写要求 根据等级医院评审对护理文书实时性及专业性的要求 在2010版《安徽省护理文书书写要求》基础上修订完善 为贯彻落实卫生厅2013年新修订的《安徽省护理文书书写规范》 制定2013年霍山县医院护理文书书写要求 第一节 基本要求 1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见用红色墨水笔书写。签于书写者的左侧。 3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 第一节 基本要求 4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹 第一节 基本要求 5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录。具体到分钟。 第二节 生命体征观察单（体温单） 生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本信息。各医院可根据情况选择其中之一。我院目前仍用体温单。 生命体征观察单-病情预警 第二节体温单 楣 栏 填 写 手术后天数：自手术次日开始计数，用红色笔填写，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红色笔)，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。 40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃～42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 第二节体温单 测 量 频 次 新人院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。 体温曲线的绘制 体温不升，低于35℃者，在35℃处用蓝笔写“不升”。 患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。临时外出回病房一定要补测。 脉搏曲线的绘制 脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 脉搏短绌的患者，其心率用红“