文件编制及管理规定.docVIP

石家庄市藁城人民医院 文件编制及管理规定 1、目的 对与医院标准化管理体系有关的文件进行有效控制，确保医院各部门使用的文件和资料为有效版本。 2、适用范围 适用于与医院标准化管理体系相关文件的管理和控制。包括法律、法规、规章制度、岗位职责、计划（方案、预案）、质量标准、规定、诊疗常规、操作规程、流程等管理性和技术性文件及质量表格/记录等资料。 3、组织机构 医院成立文件编写领导小组（评审领导小组）负责医院所有文件的编写管理，下设办公室（评审办）负责文件编写日常工作。 4、职责 4.1 院长负责批准医院标准化工作方针、目标、管理和技术性文件。 4.2 分管院长负责审核所分管行政职能科室业务范围内的文件。 4.3 各相关质量管理委员会负责审核经分管院长审核同意后的管理和技术性文件及质量记录。 4.4 各职能部门依据政策、法规及二级医院评审标准，对分管业务范围内的文件进行编制，并负责适用、收集、整理、保管等工作。 4.5 评审办（质控办）采取现场审核及跟踪审核等方法，对适用范围的文件实行符合性、充分性、有效性和效率性的审核，并写出审核报告，以确定其是否为有效版本。 4.6 各审核部门按下文5.2.2中审核要点对文件进行逐一审核，并填写《文件审核修改控制表》。（见附表1） 4.7 医院办公室（简称“院办室”） 为本程序的归口部门 ，负责对所有内部、外部文件进行管理、控制；负责对所有文件的收集、整理和归档以及失效或作废文件的销毁。 5、工作程序 5.1文件编写格式： 5.1.1文件编写领导小组制定“文件设计与编码规则”,以保证所有文件按统一格式制订：每份文件首页中均应包含下列信息： ①文件类别:每份文件均应中文注明文件类别 ②文件编号：每份文件均应表明文件编号 ③文件名称：每份文件均应中文注明文件名称 ④审核人：每份文件编写后要有审核人审核签字 ⑤批准人：每份文件下发前必须经批准人签字批准 ⑥发布日期：文件的起效日期，该日期为文件获得批准后发放日（见附表2） 5.1.2 文件编写领导小组根据文件性质的不同，确定不同的文件框架，以保证医院文件的系统与全面。文件书写一般框架格式包含下列各项： ①目的：重点说明制定该文件用意。 ②范围：摘要说明该文件所适用的人（单位）、时、事、地、物。 ③职责：说明负责制定、维护、执行的相关单位（人员）及任务。 ④定义：说明该文件内容的专有名词或具体特殊意义的用词。 ⑤内容: 说明该项活动的责任区分、参与的人员，及工作范围、步骤等 ⑥相关文件/记录：指明制定该文件所参考的相关文件和相关表单 ⑦附件：详细登录文件中所提及的附件，并附于后。 注：文件格式以文件性质的不同而略有不同（见附表3、附表4、附表5） 5.1.3医院各行政职能部门均可根据医院实际，提议制定新的文件，但必须提交书面草案及制定原由。文件编写领导小组讨论并提出编写意见，分配给相关行政职能部门编写。相关部门编写的文件，内容必须依据政策、法规以及文件编写领导小组编写意见；其文件框架格式和编码必须符合统一书写要求。 5.2文件审核与批准 5.2.1文件起草后，各相关行政职能部门对初稿进行审阅/讨论、广泛征求意见，以保证文件生效后具有可行性。确定初稿后交分管院长及相关质量管理委员会初步审核，相关行政职能部门根据审核反馈意见修改相关内容。初审通过后，交评审办审核后，报院长批准；批准人在相应位置签字，并确定生效日期。 5.2.2审核要点如下 ①符合国家法律、法规与地方行政部门管理要求 ②与现行的标准相符 ③文件内容具有可行性 ④文件简练、确切、易懂，没有两种以上的解释 ⑤同已生效的其他文件没有相悖的含义 ⑥文件的完整性、逻辑性、清晰度如何 5.2.3编制、修改、废止文件流程图： 部门 行政职能部门 分管院长 相关质量管理 委员会 评审办 （质控办） 院长 院办室 科室 控制 流程 是 是 是 是 是 5.3 文件设计与编码规定 5.3.1 文件的设计： ①文件封面要注明文件类别，文件编号（附表6） ②每类文件最后一页为修改控制页，项目包括修改日期、内容、审核批准人。 5.3.2 文件编码规则 所有文件编码，按以下藁城市人民医院标准代号及文件分类号编排 医院所有的发展规划、计划、适用的法律、法规和规章、管理规定、制度、职责、预案的标准代号：XZGL 医院所用的质量标准、工作流程、操作规程的标准代号：ZLGL 医院所有文件的分类号以主管部门的缩写和文件种类缩写组成 行政管理：XZ 医疗管理：YL 护理管理：HL 门诊管理：MZ 教学管理：JX 科研管理: KY