胸腔积液(检本).解读.pptVIP

胸　腔　积　液 目的要求 掌握渗出液和漏出液的鉴别要点，及结 　核性胸水与癌性胸水的鉴别诊断。 熟悉胸腔积液的病因和实验室检查的意 　义。 概　述 正常人体胸膜腔内约有3～15ml液体，在呼吸运动过程中起润滑作用。正常人 　每24h约有500～1000ml液体产生和吸收。 因全身或局部病变致使胸膜腔内液体生 　成过多或吸收障碍，胸腔内液体积聚， 　称为胸腔积液（胸液）。 胸液形成机制 胸液的生成与吸收 与胸膜腔内的胶体渗透压、胸膜毛细血管内渗透压、 　静水压有密切关系。 正常时，胸膜腔为负压（－5cmH2O,1cmH2O=98Pa） 胸液中含有蛋白质，具有胶体渗透压（8cmH2O） 壁层胸膜毛细血管静水压（体循环供血，30cmH2O） 脏层胸膜静水压（肺循环供血，11cmH2O） 体循环与肺循环胶体渗透压相等（34cmH2O） 壁层胸膜向胸腔驱液压为： 1.壁层胸膜毛细血管静水压－（血浆胶体渗透压 －胸液胶体渗透压）－胸膜腔内压 　 ＝30－（34－8）－（－5）＝＋9cmH2O 2.（脏层胸膜毛细血管静水压－胸内压）－（血 浆胶体渗透压－胸水胶体渗透压） 　 ＝11－（－5）－（34－8）＝－10cmH2O 3.结果：液体从壁层胸膜渗出→胸膜腔→脏层胸　　　膜吸收，滤过与吸收处于动态平衡 病　因 胸膜毛细血管静水压↑： 充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉受阻、血容 　量↑→漏出液 胸膜毛细血管通透性↑： 胸膜炎症、肿瘤、结缔组织疾病、肺梗死、膈下炎症→渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压↓ 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾炎、粘液性水肿 　→漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍： 癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常→渗出液 外伤导致胸腔内出血： 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂→血胸、脓胸、乳糜胸 临　床　表　现 引起胸积液的原发病的表现 结核性胸膜炎： 中青年人，发热、干咳、胸痛、气短。 胸痛位于两侧肋膈角（腋前线或腋后线下方），深呼吸 或咳嗽时明显。可闻胸膜摩擦音。 胸痛随积液增多而消失，并逐渐出现气短 有结核中毒症状 心衰所致胸液，同时伴有心衰的症状和体佂 肝脓肿继发右侧胸积液,可为反应性,亦可为脓胸. 中年以上患者,应高度警惕由肿瘤所致的恶性胸液. 胸液＜0.3L，临床症状多不明显;＞0.5L有胸闷、气短 临 床 表 现 体佂: 视诊:患者喜卧患侧,患侧胸廓饱满,慢性期 可有患侧塌陷.积液量多时,可有呼吸 困难 触诊:气管偏向健侧,语颤减弱或消失 叩诊:液平面以下浊音或实音 听诊:呼吸音减弱或消失.干性胸膜炎可在患 侧腋前线或腋后线听到胸膜摩擦音. 影像学检查 X线片： 少量积液（0.3～0.5L），可见肋膈角变钝 中等量积液：胸部密度均匀阴影，上缘呈外高内 低的弧形。 大量积液：仅肺尖透亮，纵隔移向健侧 液气胸：可见气液平面 胸膜粘连：胸液被包裹局限，液体不随体位改变 而移动，阴影边缘多光滑、饱满。 叶间积液：侧位胸片呈梭形的叶间阴影 大多数结核性胸膜炎，肺实质内无明显病变。 部分患者肺内病灶可被液体掩盖而显示不清，抽 液后可发现肺内肿瘤或其他病变。 B超检查： 可探查胸液的多少，为胸穿准确定位 可鉴别胸积液、胸膜增厚、液气胸等 CT检查： 从横断面上显示纵隔、气管旁淋巴结、肺 内肿块、 胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤。 易检出X线平片上难以显示的少量积液。 实验室检查 胸液化验对明确积液性质、病因诊断至关重要。 外观：透亮度、颜色、比重、凝固度等 细胞：细胞数、分类 pH值：结核性＜7.30，脓胸、食管破裂＜7.00，急 性胰腺炎＞7.30，若＞7.40应考虑恶性胸液 病原体：胸液涂片找细菌并进行细菌培养，有助于 病原学诊断 蛋白质：渗出液＞30g/L，胸水/血清＞0.5；胸液 CEA ＞10～15ug/L或胸水/血清＞1，常提示 恶性胸液。同时铁蛋白（ferritin）↑ 类脂: 胸导管破裂时，呈乳糜胸液，中性脂肪、甘油三酯↑胆 固醇不高； 若胆固醇＞2.59mmol/L，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶 性胸液、肝硬化、类风湿关节炎。 葡萄糖： TB、化脓性、恶性、类风湿性胸液＜3.35mmol/L 酶： 渗出液LDH＞200u/L，胸液/血清＞0.6。LDH值越高， 表明炎症越明显。 若LDH ＞500u/L，提示恶性胸液或胸液已并发细菌感染。 急性胰腺炎伴胸液时，胸液淀粉酶升高。