麻醉科等级评审的质量管理与思考资料.pptVIP

定位准确 职责分明→认真履职 抓住时机→稳健推进→理念置入→信息准确→路径清晰→步调一致 紧扣等级评审的主题质量与安全管理→持续改进→成效管理 对照标准、寻找差距、建立一系列切合实际的质量与安全管理的方案、制度及管理办法 建立健全质量管理组织 医院质量与安全管理委员会 医疗质量与安全管理委员会 医务部 病案质量管理委员会 输血管理委员会 药事管理和药物治疗委员会 伦理委员会 放射防护安全管理委员会 护理质量管理委员会 医院感染管理委员会 设备管理委员会 消防安全委员会 护理部 感染管理科 设备部 保卫部 各科室和护理单元质量与安全管理小组 质量管理办公室 质量管理体系 出台质量与安全管理的文件 质量与安全管理的文件—综合质量管理 《山东大学第二医院综合质量目标管理 考核方案》山大二院院字[2008]12号、山大二院院字〔2011〕53号 取得的成效：质量管理形成了常规化、规范化、有效化 质量与安全管理的文件—科室质控小组管理 《山东大学第二医院科室质量与安全管理小组管理办法》山大二院院字〔2011〕61号 建立模板、集中和现场培训、加强指导和监管、并纳入质量考核。 取得的成效： 增强了科室主任的质量管理意识，充分发挥科室质量与安全管理的作用。 建立了质量与安全管理的长效机制，使质量管理有了抓手。 畅通了质量管理的渠道，是医疗纠纷明显减少。 例肿瘤科及呼吸活动记录： 质量与安全管理的文件—院内质检员 山东大学第二医院医疗质量检查员制度》山大二院院字〔2011〕65号 目前4名， 效果好： 培养了他们的意识和能力 了解临床一线，使质量管理紧贴临床 强化了和临床的沟通 弱化了纯行政缺陷 建立质量与安全管理指标体系实现质量的目标管理 山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（98项） 序号 质量与安全管理指标 目标 执行部门 监管部门 1 医疗核心制度落实率 100% 各临床医技科室 医务部 2 院内急会诊到位时间 ≤10分钟 各临床科室 医务部 3 急诊留观时间 ≤48小时 急诊科 医务部 …… 47 手术安全核查率 100% 手术室 医务部、护理部 …… 56 不良事件报告率 ≥95% 各临床医技科室、门诊、护理单元 医务部、护理部、门诊部、院感科 57 各种检查申请单合格率 ≥90％ 各临床科室和门诊科室 医务部、门诊部 …… 96 大型总务设备合格率 100% 总务部 质管办 97 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率 100% 保卫部 质管办 98 卫生达标 95分 相关单元 爱卫会 质量管理体系 质量的目标管理意义 用事实说话、用数据说话，使质量与安全管理进入科学化， 例急症室的指标分析 改善服务态度提高服务质量措施的举措 《山东大学第二医院文明服务规范与管理实施意见》山大二院院字[2009]20号 《山东大学第二医院医疗质量社会监督员管理办法》山大二院院字[2009]51号 《山东大学第二医院满意度调查优化改进方案》山大二院院字[2009]19号 《山东大学第二医院质量管理办公室暗访工作制度》山大二院院字[2009]42号 职能部门方面：通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员、 工作流程 满意度调查流程： 满意度调查表 监督员暗访流程： 对调查和暗访存在问题的处理流程:质管办调查→反馈相关职能部门→科室→处理意见→反馈回质管办→上报分管院长→月会通报、网上通报→报计财部与奖金挂钩 患者的意见 调查反馈 运用患者满意度调查意见反馈单 处 理 93.00 94.00 95.00 96.00 97.00 98.00 99.00 2008年7-12月 2009年 2011年1-9月 科室满意度 病区满意度 2010年 质量管理体系 质量监督机制：满意度调查+社会监督员暗访 2008-2011年科室、病区满意度调查结果 满意度调查：2008年以来，共计收集患者满意度调查表43186份，患者意见及建议445项。临床科室平均满意度97.83%，病区平均满意度97.5% 社会监督员暗访：自2009年4月至今，共计聘请社会监督员120余人次，组织实施暗访工作30次，发现医院存在的各类问题100余项。 将满意度调查与暗访情况汇总整理，整改提高。 建立了一系列检查标准 危重病人访视制度→危重患者访视表 运行病历质量检查标准（内、外科）→运行病历质量检查标准（外科系统） 基础护理检查标准→基础护理质量检查评分表 重点科室、关键环节、薄弱环节检查标准 药、检、放检查标准 大额费用、住院超过30天等 保障机制 质量专题会议：每月召开由质管办牵头、各相关职能部门参加向院领导汇报质量管理情况 月会与办公网通报：质量管理情况、满意度调查情况、暗访情况 质量简报：每季度一次 综合质量目标管理 暗访 质量持续改进的措施 质