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自问2：B2阻滞后不利情况？ 有无外周血管疾病 有无气道疾病 有无糖尿病 有无血脂代谢异常 中青年人的生活质量 自问3：疗程与剂量如何？ 需要长程用药吗？ CHF、高血压、冠心病、抗SCD.... 只是短程用药吗？ 焦虑状态、更年期综合征、甲亢 要求“最大耐受量”吗？ HCM、CHF、动脉夹层（急性期）、LQTS 只需“缓解症状”吗？ 良性心律失常 临床的复杂性！ 多种情况重叠非常常见： 心血管事件链中下游时 多重危险因素+多靶器官受损 主次问题要有所区别 治疗作用与不良反应取舍 重病优先处理，副作用不是“豺狼猛兽” 如：生物学治疗时的乏力 1、心力衰竭 机理：延缓左室重构 证据：20多项临床研究，改善CHF预后。 指南推荐：IA 存在问题：使用率偏低、剂量偏低。 推荐药物： 美托洛尔（平片或缓释片）、比索洛尔、卡维地洛 CIBIS II,MERIT-HF,COPEERNICUS BBS在CHF中应用：（责任心） 积极、耐心、持久、灵活 科学的门诊管理 最大耐受剂量（-- 目标剂量） 清晨起床前静息心率为55-60次/分， 理想体重下（信心的培养） 起始剂量宜小 调整剂量宜缓 最终剂量要大 舒张性心力衰竭（HFPEF） 机理： 延长舒张期 导致HFPEF的基础疾病如高血压、冠心病、HCM的一线用药 证据： 无大样本研究支持。 应用方法： 快速达标：在较短时间内，适宜剂量应控制静息HR60-80,运动时90-110 及早用药和长期用药，避免突然撤药 2、高血压 经历与变化 “一线”与“二线”（06 NICE与2013 JNC8） “主角”与“配角”（有限制） 见解 是否归于一线并不重要 重要的是： 交感神经激活在具体高血压患者发病中的作用 理解BBS获益的机理，采用个体化原则 适应证更严格： 年轻人高血压 合并快速心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压 有合并症的老年人高血压患者 优选药物： 脂溶性、选择性高、A+B联合阻滞剂 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿尔马尔 3、心脏性猝死 双重机理 心脏--减慢心率、稳定心脏电活动。 中枢--阻断CNS，增强迷走神经对心脏的作用。 证据 CRT证据，BBS使心衰患者的SCD降低41%-44%。 研究表明，BBS有预防AMI后（包括溶栓后）心脏破裂导致的SCD。 优选药物：中、高脂溶性BBS 4、冠心病 是唯一的：缓解症状+改善预后 存在问题：使用率偏低，剂量不足 造成原因：不是病人不耐受，是医生过分担心不良反应 剂量与目标：静息HR55-60次/分 剂型选择： 合并症：缺血性心肌病（三大类）？心律失常（脂溶）？ STEMI 专家推荐： 若无禁忌证，STEMI均应及早常规应用BBS 早期（24小时）有禁忌证者应在出院前再次接受病情评估，并接受BBS的二级预防治疗。 证据 无血运重建时代（ISIS-1，MIAMI试验） 血运重建时代（TIMI和TIMI-II试验） COMMIT/CCS-2研究：增加了心原性休克的危险。静脉注射必需严格掌握适应证 优选药物 静脉：美托洛尔、艾司洛尔 口服：美托洛尔、比索洛尔 5、其他疾病 妊娠 BBS适用于合并中度以上高血压或心衰的妊娠患者 有适应证者在妊娠后期（如12周后）应用BBS更为安全。 优选药物： 拉贝洛尔 目标血压：DBP-90-100 甲亢 BBS可使T4向T3转换受到抑制 对抗儿茶酚胺 缓解心速、眼睑痉挛、震颤、焦虑 优选药物 心得安最强 阿替洛尔，美托洛尔一般不作长期或单独用药 6、心血管疾病的常见合并症 心血管病+COPD： 短期应用B1阻滞剂可能会加重气道痉挛 长期应用可能会降低气道反应，减轻气道炎证及粘液，类似CHF-BBS，存在时间依赖性 禁：慢支（喘息型）急性期与支哮 剂型：B1选择性高的BBS 心血管病+DM: DM是冠心病等危症、猝死的高危因素，应成为BBS的适应证之一 BBS对心血管的“净效应”已具充分证据 剂型选择：B1选择性高、脂溶性、A+B联合阻滞 四、长程大剂量的BBS门诊管理 BBS常需长程大剂量 抗高血压作用 抗心肌缺血作用 抗心衰（左室重构） 抗心律失常 长QT综合征、AC相关性、ICD后 其他 HCM、动脉夹层、有症状的心肌桥 1、HR的评估与监测 静息下HR60次/分可用否？ 动态心电图、活动平板 HR并不代表传导系统有问题，从某个角度看提示SV高 BBS对静息与应激时HR有不同的反应 此类药物主要抑制交感神经，而静息时CNS不兴奋，运动或应激时CNS兴奋，故这二种不则状态下其HR及心肌收缩下降的幅度是不一样 心率达标比剂量重要！ 心率是交感激活的“窗口” 心内科医生必需要有“心率管理”的概念 高血压的心率管理： 75次/分启动，目标：60-75分/分 冠心病的心率