内蒙古自治区医院输血管理检查表教案分析.docVIP

附件12 内蒙古自治区医疗机构输血管理督导检查表2013 （满分1000分） 项目 内容标准 标准分 检查方式 评分标准 实得分 一、 组织与管理 200分 1．申请临床用血的医疗机构应具有卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》；无非法自采供血行为； 2．医疗机构应设立临床输血管理委员会，并建立相应工作制度，成员由主管院长、医务科（部）、输血科（血库）、麻醉科、临床科室主任或专家等组成。应挂靠在医务科（部）； 3、医院应制定临床输血管理实施细则，负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题及时进行整改； 4、每年开展临床合理、科学用血教育和培训至少1次； 5、医护人员临床合理用血知晓率应达95%以上，新进人员培训率应100%，医务科应有备案； 6、临床输血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2次以上。特殊情况时由主任委员或副主任委员召集临时会议； 有全院输血管理定期总结分析报告； 7、应明确医疗机构法定代表人为临床输血质量的第一责任人，输血科（血库）主任为科室质量主要负责人； 8、输血科或血库应设质量主管负责临床输血质量管理。质量主管应具有医学或相关专业本科以上学历，中级以上技术职称，经过输血相关质量管理培训，具备临床输血质量管理的专业知识和实践经验； 9、输血科（血库）主任和质量主管缺席时，应指定适当的人员代为行使其职责。质量主管应对输血质量体系进行全面管理和持续改进，确保建立的质量体系有效运行； 10、医院临床用血应全部来自卫生行政部门指定的采供血机构采集的血液； 11、医院应与采供血机构签订供血协议，不得使用原料血浆和直接使用脐带血； 12、医院间应急时调拨用血应符合《临床用血管理办法》有关规定； 13、二级以上医院应按周、月、年度向供血机构报用血计划，其它医疗机构应按年度上报用血计划； 14、医务科应组织每月定期对临床科室用血情况按照部颁规定进行考核评价，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核； 50 20 10 10 10 5 5 5 10 5 15 15 15 15 10 查看《医疗机构执业许可证》原件，查看用血记录； 查输血管理委员会批准设置文件、工作制度和委员会人员组成； 查实施细则文件文号和下发日期。查临床用血管理实施细则制定内容。.查输血管理会议记录； 查培训计划及培训记录； 对管理人员、输血科（血库）、医护人员现场问询考核。 查新进人员培训记录； 查会议记录； 查报告； 查相关文件或授权书； 查相关文件和资质； 查相关文件规定和职责； 查供血协议和入库记录； 查血液出库记录和供血协议； 查文件规定和记录； 查血液出入库记录； 查相应计划； 查相关文件和记录； 无《医疗机构执业许可证》或有非法采供血行为的一票否决； 未设立临床输血管理委员会的一票否决。组成人员不符合要求及未挂靠医务科（部）的扣5-10分；无工作制度的扣10分； 未制定临床输血管理实施细则的扣10分。制定不全,缺一项扣1分。无会议记录扣2分，缺一次扣1分； 无培训计划扣10分；抽样考试, 合格率低于90%扣5分； 问询3个科室5名工作人员，一人未知晓扣2分；无培训记录扣5分； 未召开的扣5分； 无报告扣5分； 文件中未明确的扣5分； 未设立或资质不符扣5分； 一项未达扣2.5分； 发现一例不符，一票否决； 发现一例不符，一票否决，未签订供血协议扣15分； 未按规定执行扣15分； 未报用血计划扣15分； 未进行考核扣10分，未统计分析扣5分； 二、 功能与任务 40分 15、输血科（血库）职责应明确，包括：血液接收、贮存、发放、输血相关检测，参与输血相关疾病诊断与治疗，指导临床输血；开展临床输血质量管理、教学和科研工作；宣传输血新知识，推广输血新技术等； 16、输血科（血库）应根据临床用血需求制定合理的用血计划和日均用血量7倍以上的安全储血量，确保抢救和急诊用血。 根据供血单位血液预警信息，制定应急血液库存量，协调临床用血； 医院应急临时采集血液的按照《临床用血管理办法》有关条款规定执行 20 10 10 查相关职责； 现场查看，查相关规定和记录； 查看文件规定和应急库存量； 查看文件规定和记录； 未制定职责的扣20分，职责内容不全，缺1项扣2分； 未按规定执行扣10分； 未按规定执行扣10分； 违反规定的，一票否决； 三、 科室设置与要求 350分 17、三级综合医院、年用血量超过3000单位的三级专科和二级综合医院应设立独立建制的输血科。其他有临床输血治疗需求的医疗机构应设立血库，其中，二级以上（含二级）医疗机构应设立独立建制的血库，二级以下医疗机构设立挂靠检验科的血库； 18、输血科房屋的使用面积应能满足其