内科四大穿刺教案分析.ppt

腹腔穿刺术胸腔穿刺术骨髓穿刺术腰椎穿刺术 第 一 部 分 南方医科大学珠江医院呼吸科 夏虎 内科四大穿刺 腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。 目的： ①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。 ②适量的抽出腹水，缓解腹胀、呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。 ③向腹膜腔内注入药物。 ④注入定量的空气以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。 腹腔穿刺术 第 一 部 分 禁忌症： 1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。5、肠梗阻。 6、非腹腔积液者。 7、凝血机制障碍。 8、穿刺部位皮肤软组织感染。 9、妊娠。 　 　 禁忌症 操作步骤 1、 部位选择（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合（2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。　　 （3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。2、 体位参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。 3、 穿刺术A 消毒、铺巾用碘伏在穿刺部位皮肤消毒，直径约15cm。戴无菌手套，铺无菌孔巾。术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全。B 局部麻醉术者核对麻药，术者取5ml注射器抽取麻药2ml， 自皮肤至腹膜壁层以2％利多卡因作局部麻醉。C穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，术者抽取腹水，并留样送检 。可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送检。 操作步骤 D术后处理抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。如无异常情况，送病人回病房．嘱患者卧床休息。观察术后反应。书写穿刺记录。 E 进针技术与失误防范 a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，穿刺针垂直刺入即可。腹水量多者的放液，穿刺针斜行方向刺入皮下，然后垂直方向刺入腹膜腔。 b左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。 c进针速度不宜过快，以免刺破肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。d放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不超过3000ml 。 e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并处理。 f术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。 注意事项 第 一 部 分 胸腔穿刺术 适应症　　1．外伤性血气胸。 　　2．诊断性穿刺。 　　3．气胸、胸腔积液。 禁忌症（相对）　　1．病情垂危者。 　　2．有严重出血倾血，大咯血。 　　3．严重肺结核及肺气肿者。 第 一 部 分 操作步骤 方法步骤１、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位。 ２、气胸穿刺部位一般取病侧锁骨中线第2肋间，胸腔积液穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7～9肋间，或腋中线第5～6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据超声检查所见决定穿刺部位。 ３、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。 ４、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液（气）。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。 ５、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。 第 一 部 分 注意事项 １、术前应向患者阐明穿刺的目的，以消除其顾虑，取得配合。 ２、穿刺应沿肋骨上垂直进针，以免损伤肋骨下的神经和血管。 ３、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50～200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200mL。 ４、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。 ５、需要向胸腔内注入药物时，