机械通气新进展教程分析.pptVIP

一、机械通气的指征 （一）急性呼吸衰竭 （二）慢性呼吸衰竭（急性加重） （三）预防性（开胸术后、严重创伤等） 急性呼吸衰竭 1. 急性通气衰竭 2. 急性氧合障碍 急性通气衰竭 诊断标准： PaCO255mmHg, PH7.30（不伴有代谢性酸 碱平衡紊乱）。 急性通气衰竭的原因（1） 中枢原因： 1. 呼吸中枢功能异常：颅脑外伤、肿瘤、脑血管意外、缺氧、心跳骤停、镇静药物过量等； 2.颈、胸部脊髓外伤，合并高位截瘫。 急性通气衰竭的原因（2） 外周原因： 1. 外周神经的原因：重症肌无力、格林巴利综合征、多发性肌炎、中毒、高位腰麻、硬膜外麻醉等。 2. 呼吸机械功能的异常：胸壁外伤；严重脊柱侧弯；膈破裂或膈疝。 急性氧合障碍 诊断标准： 吸100%的氧，肺泡-动脉氧分压差（A_aD02） 350mmHg，或PaO2/FiO2150-200mmHg. 急性氧合障碍 主要原因： 心源性肺水肿 ARDS 肺炎、肺实变 肺不张（血气胸、胸腔积液、气管、支气管梗阻） 肺纤维化 慢性呼吸衰竭 1. COPD急性加重：分泌物引流困难、神志障碍、 严重低氧或PaCO280mmHg ，PH ＜7.2 2. 支气管哮喘 重症：明显三凹征，PaCO245mmHg ， PaO2 ＜ 60mmHg 危重：嗜睡或意识模糊，严重低氧和呼酸，沉默肺 四、机械通气的方式 1、无创性正压通气（CPAP/BiPAP） 2、常规(有创)正压通气 无创通气（示例1） 无创通气（示例2） 五、进行机械通气的步骤 （一）建立人工气道 （二）选择通气模式 （三）定通气各项参数（VT、RR、FiO2、I:E、TSENS） （四）湿化器加蒸馏水、调温 （五）将呼吸机同病人连接，开始机械通气 （六） 30min后进行动脉血气分析，根据结果作必要的指标调整（根据PaCO2结果调整VT、RR，根据PaO2调整FiO2、PEEP值）。 潮气量与呼吸频率的调整 降低PaCO2：先考虑加大VT，然后再调整RR 预期VTE=当前VTE×当前PaCO2 /预期PaCO2 预期RR=当前RR×当前PaCO2 /预期PaCO2 建立人工气道的方式 1、气管切开 2、经鼻气管插管（纤支镜引导） 3、经口气管插管 通 气 模 式（1） 1. 控制通气（control, C) 2. 辅助/控制(Assist/Control, A/C) 3. 同步间断指令性通气(SIMV) 4. 双相气道正压通气（BIPAP) 5. 反比通气(IRV) 通 气 模 式（2） 6. 吸气压力支持通气(IPS/PSV) 7. 持续气道正压呼吸(CPAP) 8.容积保障压力支持通气（VAPSV） 9. CPAP+PSV+MMV 10. 双水平气道正压通气（Bilevel） 11.其它自动化模式:PRVC、VS、APV、ASV 通气各项参数（1） 1、基本参数 　①VT　8－10ml/kg，如为定压通气则定吸气压力值 　②RR　12－20次/min 　③I∶E＝1∶2 ④TSENS：ⅰ压力触发：-2cmH2O；ⅱ流量触发：2－5L/min ⑤FiO2：开始可定在较高水平，再根据血气结果迅速降至 ≤50% 通气各项参数（2） 2、PEEP：一般3－5cmH2O 3、吸气流量（FlOW）：＞40L/min 4、定各项监测内容的上下报警限： ①分钟通气量：4~12L/min ②呼吸频率：30次/分 ③气道峰压：40cmH2O 触发系统 1、压力触发(Pressure trigger)：敏感度一般在-1~-2cmH2O，该压力是针对气道的PEEP水平而言。 2、流量触发(Flow trigger)：可改善触发灵敏度，降低呼吸机对病人的附加作功，减少假触发。但流量触发不能识别自主吸气气流和漏气气流。 呼气终末正压（PEEP）（1） PEEP增加PaO2的机理： 1.增加肺的功能残气量（FRC），从而增加气体交换面积； 2.使萎陷肺泡复张，并避免已复张的肺泡在呼气末再度萎陷； 3.降低肺内分流（Qs/Qt)； 4.改善通气/灌流比例失调（V/Q mismatch)。 呼气终末正压（PEEP）（2） 副作用： 1.通过增加胸腔内压力，减少静脉回流，降低心输出量，可能伴血压下降； 2.降低肾脏、肝脏及内脏灌流； 3.通过妨碍颅内静脉回流增加颅内压。 呼气终末正压（PEEP）（3） “理想PEEP”的标准： 1. 吸入 FiO2 ≤ 0.5 2. PaO2 ≥ 60mmHg 3. 足够的心输出量 4. 肺顺应性增加 5. 分流（Qs/Qt）减少