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另外一张是专门对胰岛素的治疗方案做了明确的规范！看似复杂，实则脉络清晰和主张明确！ 那么以上这两张重要的路径图标究竟给了我们哪些临床启示呢？ * 另外一张是专门对胰岛素的治疗方案做了明确的规范！看似复杂，实则脉络清晰和主张明确！ 那么以上这两张重要的路径图标究竟给了我们哪些临床启示呢？ * 从循证证据和指南解读基础治疗方案 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖管理的共识09 一级推荐治疗方案：有良好证据的核心治疗 二级推荐治疗方案：良好证据少的治疗 第一步 第三步 第二步 a: 无低血糖 水肿/CHF 骨量减少 b: 无低血糖 降低体重 恶心/呕吐 一经诊断： 生活方式 + 二甲双胍 生活方式+二甲双胍 + 基础胰岛素 生活方式+二甲双胍 + 磺脲类药物 生活方式+二甲双胍 + 强化胰岛素治疗 生活方式+二甲双胍 + 吡格列酮 a 生活方式+二甲双胍 + GLP-1激动剂 b 生活方式+二甲双胍 + 吡格列酮 + 磺脲类药物 生活方式+二甲双胍 + 基础胰岛素 2012 ADA/ EASD共识：二甲双胍失效后即可联合基础胰岛素 胰岛素（每日多次注射） 更复杂的胰岛素治疗策略 考来维仑 α糖苷酶抑制剂 胰岛素 ± 其他药物 = 较少的不良事件 或可能获益 单药治疗* 就诊时 A1c 7.5% 就诊时 A1c ≥ 7.5% 就诊时 A1c 9.0% 无症状 有症状 疾病的进展 * 所列药物顺序为用药推荐等级次序 * * 基于临床3期试验的数据 图例 二甲双胍 GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂 α糖苷酶抑制剂 SGLT-2 ** TZD SU/GLN 若治疗3个月后A1c6.5%， 加用第二种药物 （两药联合治疗） 两药联合治疗* GLP-1 受体激动剂 若3个月未能达标， 则胰岛素强化治疗 三药联合治疗* 2013 AACE指南：单药治疗失效后即可加用基础胰岛素 生活方式干预(包括医疗干预减轻体重) DPP4-抑制剂 TZD ** SGLT-2 基础胰岛素 二甲双胍 或其他 一线药物 SU/GLN 快速释放型溴隐亭 若3个月后 仍未能达标， 则三药联合治疗 二甲双胍 或其他 一线药物 考来维仑 α糖苷酶抑制 GLP-1 受体激动剂 TZD ** SGLT-2 基础胰岛素 快速释放型溴隐亭 二线药物 DPP4-抑制剂 SU/GLN 两药联合治疗 三药联合治疗 或 加药或胰岛素强化治疗 = 谨慎使用 胰岛素治疗的第一步—基础起始 基础起始经典研究 随机、开放、平行、多中心、24周。评估T2DM患者使用来得时的疗效及安全性 平行、开放的临床试验。口服药失效后随机分为：甘精+二甲双胍组及NPH+二甲双胍组，观察36周。 基础起始经典研究 比较一天一次的基础胰岛素和一天二次的预混胰岛素 一天一次的基础胰岛素和一天三次的赖脯胰岛素比较 基础起始经典研究 随机、开放、平行、24周、多中心的临床试验，口服1-2种降糖药，血糖控制不理想，7.5%HbA1c10.0%，FPG140mg/dl，比较加用甘精胰岛素和加用NPH的疗效。 基础起始经典研究 研究 研究设计 INSIGHT研究 基础胰岛素联合OAD vs. 继续调整OAD LANMET研究 甘精胰岛素联合二甲双胍 vs. NPH联合二甲双胍 LAPTOP研究 基础胰岛素联合OAD vs. 一天两次预混胰岛素 APOLLO研究 基础胰岛素联合OAD vs. 一天三次餐时胰岛素联合口服药 Treat-to-target研究 甘精胰岛素联合OAD vs. NPH联合OAD 起始基础胰岛素的人群/时机？ 起始基础胰岛素之前的方案主要为1到2种口服药, 最常见二甲双胍和磺脲类联用 研究 起始基础胰岛素之前的方案 INSIGHT研究 饮食运动或1-2种口服药(二甲双胍，磺脲类，格列奈类) LANMET研究 1-2种口服药(联用二甲双胍(1.5g)和磺脲类, 或者单用二甲双胍)至少3个月 LAPTOP研究 2种口服药联用(二甲双胍和磺脲类)至少1个月 APOLLO研究 口服药(除α-糖苷酶抑制剂)至少6个月，其中剂量稳定至少3个月 Treat-to-target研究 1-2种口服药(其中71%为二甲双胍和磺脲类联用，11%为磺脲类单用，8%为二甲双胍单用，6%为磺脲类和TZD联用，3%为二甲双胍和TZD联用)至少3个月 起始基础胰岛素人群的入选标准主要为A1C (7.5-11%)和FPG(≥6.7mmol/L) 研究 起始基础胰岛素人群的入选标准 INSIGHT研究 年龄18-80岁， BMI 21-41 kg/m2， A1C 7.5-11%， 糖尿病病程至少6个月 LANME