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ICU如何准备医院等级评审 山东大学第二医院 重症医学科 马承恩 专家检查方法（追踪方法学） 看：环境、操作前后的洗手、床头抬高等。 问：院感知识、应急预案、病情、制度等。 查：制度、病历、医疗质量与安全、院感、 药品等管理资料，六步洗手法。 记：亮点、缺点，需要进一步追踪的问题等。 内容提纲 1.吃透评审要求 2.科室制度、医疗核心制度、法律法规； 3.院感、消毒隔离； 4.应急预案 5.临床工作 6.书面材料 1. 学习研究评审要求 对评审细则，逐条反复研究， 找出问题和不足，并尽可能解决。 力争满足所有要求 例如：①硬件问题、人员数量、资格认证、授权等，达到卫 生部ICU建设与管理指南的要求； ②细则要求的数据等，都要统计好； ③细则要求的工作，一些以前没做好，现在开始做好； 等等。 2.科室制度、职责、医疗核心制度、法律法规 健全科室制度： 主要是制定医院制度中没有的、适合本科室特点的部分制度（例如ICU转入、转出标准）。 人人熟知各项制度、职责。 更重要的是制度的落实要体现出来。 成立各种小组：（包括护理人员） 医疗质量与安全、院感、病案、 抗生素使用、药品管理、住院医师培训等小组 3. 院感、消毒隔离 培训和熟知： 六步洗手法-----各级人员都应学会 （护理员、卫生员）。 特殊感染（暴发流行）处理预案； 呼吸机相关肺炎、导管感染、尿管感染预防措施； 院感上报等。 关键是落实情况---可能问，也可能查资料，。 4.各种应急预案（火灾、停水、停电、停氧等） 人人知晓 培训、演练 5.与临床有关问题 熟悉病情：重要，全体医护人员。 输血指征 抗生素使用：分级管理，使用率、使用强度。 血气、血糖报告问题 知情同意书：替代方案，术者签字，患者授权。 可能走访家属。 6.书面材料 ⑴准备哪些材料 ⑵材料中记录什么？ 内容包括 一、分析总结某方面工作的优、缺点 二、问题的原因 三、下一步改进措施 四、评价以前存在的问题的整改效果。 ⑶准备材料时注意什么？ 数据真实，经得起追踪法检查。 资料中重要的是体现持续改进、有成效。 分工准备，科主任全盘把关 ICU医疗质量与安全小组第1次活动记录 （重点是病案质量） 时间：2011-01-27 地点：ICU医师办公室 参加人员：…… 检查内容：重点检查2011年1月份运行 病历质量。 检查依据及方式： 根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行 检查；抽查1月份各医疗组运行病历各3份。 第1份病历：患者姓名： 住院号： 分管三级医师：某某某、……… 第2份………………… 一、检查结果： （一）优点： 1. 首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。 2..……………… （二）存在问题： 1.病程记录签字不及时（×××医师、……） 2……………… 二、原因分析： 1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。 ……………… 三、改进措施： 1.病历重打印时，及时通知有关医师签字。 ……………… 四、整改效果评价： ⑴ 针对上个月检查手卫生时发现的问题，本月进行了复查，现场抽查4名医务人员，进行洗手演练，结果……。 ⑵ 医务部或院感科等医院督导反馈意见的整改情况……..。 ICU医疗质量与安全小组第1次活动记录 （重点是2011年医疗质量指标） 时间：……… 地点：ICU医师办公室 参加人员：…… 检查内容：2011（季度、半年）ICU相关医疗质量指标。 活动方式及依据： 依据医院2011年1-12月ICU各项统计数据，分析以下指标： 1.住院患者抗菌药物使用情况； 2.呼吸机相关性肺炎发生率（‰）； 3.中心静脉导管相关性血行性感染率（‰）； 4.导尿管相关的泌尿系感染率（‰）； 5.非预期的24/48小时重返重症医学科率（