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全国中小学责任督学挂牌督导 创新县（市、区） 申 报 表 申报单位（盖章）： 申报日期： 年 月 日 联系人及电话： 填 表 说 明 一、本表采用A4纸规格。 二、请上教育部网站（/）督导办网页下载电子表格，准确如实填写本表各项内容。 三、填表应简明扼要，详细材料作为附件。 四、需同时报送申报表纸质版和电子版。 申 报 单 位 基 本 情 况 小学 （含教学点） 初中 九年一贯制学校 高中 合计 学校数 学生数 专任教师数 责任区数 专职责任 督学数 行政人员数 专职责任督学平均年龄 教研人员数 兼职责任 督学数 行政人员数 兼职责任督学平均年龄 教研人员数 退休人员数 责任区 督学数合计 是否成立县级人民政府 教育督导委员会 教育督导部门是否相对独立 教育督导部门编制数 出台 配套 文件 及 政策 要点 创新 条件 达成 情况 领导组织： 管理制度： 督学队伍： 开展工作： 创新 条件 达成 情况 保障措施： 督导方式： 问责整改： 结果运用： 工 作 经 验 （内容应围绕创新县（市、区）的主要条件展开，限500字以内，另附5000字以内经验材料） 申报 单位 意见 年