2010年北京市研究生复试体检表.docVIP

北京市　　年研究生招生体格检查表 报考学院 报考专业 体检号 组 号 姓 名 性别 年龄 民族 相 片 （招生单位盖骑缝章） 联系电话 既往病史（此栏由学生如实填写） 眼 科 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 矫正度数 检查者 医师意见 签名： 左 左 矫正度数 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查： 空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ） 单色识别能力检查：（色觉异常者此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ） 检查者 眼 病 内 科 血压 / mmHg 检查者 医师意见 签名： 发育情况 心 脏 及血管 呼吸系统 神经系统 口吃 腹部器官 肝 厘米 性质 脾 厘米 性质 其 它 外 科 身高 厘米 体重 千克 检查者 医师意见 签名： 皮 肤 面 部 颈 部 脊 柱 四 肢 关 节 其 它 耳 鼻 咽 喉 科 听 力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见 签名： 嗅 觉 检查者 耳 鼻 咽 喉 口 腔 科 唇 腭 医师意见 签名： 牙 齿 （齿缺失—|—） 其 它 胸部透视 　医师签名： 化 验 丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 医师签名： 体 检 机 构 意 见 请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。 主检医师签名： 体检机构公章 年 月 日 化 验 单 粘 贴 处  研究生招生体格检查表 北 京 市 卫 生 局 监 制