2014.6.23与时俱进再学习资料.pptVIP

与时俱进对癌痛治疗再学习北京军区总医院刘端祺2014.6.廊坊 不懂得疼痛， 就不懂得医学 。 He who knows pain, knows medicine.  Willian Osler 癌痛治疗规范化示范病房检查“三个空前” 重视程度空前：部、省、厅局、医院、科室，仅次于“爱婴医院” 专题受检涉及科室的面积空前：90所医院，200余个科室，近万人 检查的深度空前：几乎就是医院、科室组织管理的方方面面 成绩 各种培训落实到位，考核成绩普遍较好 各种医疗文件齐备，制度落实,无违法违纪 发现了一批真正热爱、钻研、出成果的青年专业人员，未来未可限量 有些局部经验有推广价值 有利于提高医院的整体人文素质 存在的问题 时间尚短，突击痕迹较重，巩固任务繁重 发展不均衡，地域、医院、科室、个人间，特别是领导的认识水平差距较大 普遍存在的“硬伤”：知情、告知、沟通不够；“线性治疗”，一方到底；病程记录与医嘱对不上号；病人积攒药；15天量不落实；药物品种不齐（即释吗啡）；不及时，不足量，“蜻蜓点水”；理论修养不足，药-药机理不清，差异不明；对“双锁”理解错误…… 需全国性的政策制度调整：回收、联网难以做到；护理记录格式不统一，后续工作跟进，“一品两规”不能满足需要，临床药师自身水平的提高 可能造成一票否决的“硬伤” 极端事件：无作为，严重纠纷、严重疏漏、涉毒案件、严重弄虚作假…… 病房管理：告知不够或不告知，无知情同意或文件丢失、过半病历不合格 药事管理：品规过少（无即释吗啡，缓释制剂规格不够用较普遍）、无缓释制剂、药品丢失、药账严重不符、15天量不落实 领导不支持，制度不全，人员不保证 对癌症止痛事业的认识 癌症难以治愈，但癌痛可以控制。 战胜癌症是长期目标，控制癌痛是现实要求。 镇痛是中晚期癌症患者的主要治疗，有时甚至是唯一有效的治疗。 和医学中的任何学科一样，癌痛治疗是一个值得为之付出巨大精力的事业。 呼吁：建立镇痛联盟。 理论是灰色的，实践之树长青 循证，更要“循效” 经验医学给予感知，循证医学给予理性，治疗个体化是感知和理性的结合，是“证效合一”。 在循环往复的实践中不断提高疗效，以正在面对的患者得益为金标准 不断积累新的疗效高的证据，提高证据级别 不断改进治疗手段，给每个患者以最佳治疗 阿片类药物的分类 阿片类药物之最 最古老 最有效 与人体最具亲和力 可各种途径用药 研究最透 使用最广 用量最大 最安全 价格便宜 结论： 1.人类尚未发现比阿片类药物更强大的止痛药物 2.或许是人类永远离不开的基本止痛药物 3.种种流弊的形成与罂粟无关，也与医生的治疗无关 4.人类需永远与自己的贪欲斗争，医生有义务协助 如何淡化滴定之我见 宜粗不宜细 1.轻度疼痛：非阿片类药物无效、过敏、毒副作用明显不能使用时，小剂量开始（口服即释吗啡5-10mg或等量缓释强阿片类药物）； 2.中度疼痛：口服即释吗啡5-10mg或等量缓释强阿片类药物＋辅助药物； 3.重度疼痛：阿片类药物剂量分布大体呈 “正弦正态”状，起始量口服即释吗啡10-20mg或等量缓释强阿片类药物＋辅助药物。 4. 病情笃重：仔细滴定，谨防过量或不足 人群对药物反应性分布曲线 永远不要在病人身上做得太多！ ——希波克拉底 作用机理： 曾被认为属“非酸类NSAIDs 镇痛药”，作用靶区以中枢为 主可在大脑中抑制环氧化酶 (cyclooxygenase；COX1,COX 2) ，尤其与COX3及氧化亚氮样作用 有关，发挥解热止痛作用。较少 与药物竞争血浆蛋白导致副作用 增加，药物“亲和力”强。 晚期癌症濒危患者的输食、输液、给氧 “来不及”的话题——改善营养，提高免疫力 “永恒”的话题——千方百计令身心舒适 　 优先止痛，止痛可能是唯一有效的治疗 1.输食管弊大于利：不适感、压迫衰弱的粘膜、违背患者意愿（“不差那一口”）； 2.慢性脱水并无不适，湿润口腔才是急迫问题，“保留液路”常常并非必须（“不在输液状态下去世”）； 3.提高血氧饱和度不是目标，气管切开全无必要，面罩给氧不得中断，呼吸困难必须解