2012级经济法研究生社会保障法专题二资料.ppt

【研讨问题一】基本医疗保险若干问题探讨 我国现行基本医疗保险体系包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别覆盖就业人员、城镇居民和农村居民。其中，职工基本医疗保险制度是为适应社会主义市场经济体制改革和与推进国有企业改革相配套建立起来的，其基本思路是基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。 城镇居民医疗保险主要是为城镇未就业人员提供的基本医疗保障，以个人缴费为主，政府给予适当补助，居民按照规定自愿选择缴纳基本医疗保险费后，享受相应的医疗保险待遇。 新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 《社会保险法》 涉及基本医疗保险 的条文 《社会保险法》第四章“基本医疗保险”共10个条文，其中第23、26、27和32条对职工基本医疗保险的相关内容进行了规定，第24条规定了新型农村合作医疗制度，第25条则规定了城镇居民基本医疗保险制度，第28、29、30和31条则对职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗费用支付和医疗服务协议问题予以了规定。 【法条链接】《社会保险法》第三章 基本医疗保险 第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。 新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 【法条链接】《社会保险法》第三章 基本医疗保险 第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 【法条链接】《社会保险法》第三章 基本医疗保险 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。 【案例分析】案情： 2006年3月，胡某进入佛山市某厂工作。2007年9月19日21时左右，胡某在作业时被烧红的焊条灼伤颈部，随后在治疗工伤过程中还被发现患有纤维组织细胞瘤，并于同年10月19日至2008年3月5日期间住院治疗。经劳动部门认定，原告颈部灼伤属于工伤事故。2008年10月23日，经佛山市社会保险基金管理局核定，属于工伤保险基金支付范围仅有500元，其余医疗费31015.02元不属于工伤保险基金支付范围。胡某遂向法院起诉，要求原某厂赔偿其上述医疗费。 法院查明：某厂是被告潘某经营的个体工商户，已于同年12月12日办理了注销登记。2006年6月至2007年12月期间，该厂仅为原告购买了工伤保险，但没有购买基本医疗保险等社会保险。对原告不纳入工伤保险基金支付范围的医疗费31015.02元，若在该厂已为原告购买了基本医疗保险的情况下，原告可获得基本医疗保险统筹基金支付合计22425.34元。??? 被告辩称，原告住院治疗的是恶性纤维组织细胞瘤，并非工伤，被告无需支付。且法律也没有明确规定应当缴纳哪种社会保险，其已为原告缴纳了工伤保险，已履行了法定义务，故请求法院驳回原告诉讼请求。 案例评析 《社会保险法》出台后，此类涉及职工医疗保险覆盖范围的案件已经有了明确