类风湿性关节炎所致的冠状动脉病问题和对策.docVIP

类风湿性关节炎所致的冠状动脉病问题与对策--2007特别关注 重庆医科大学附属第二医院 作者：黄晶　 文章号：W020002 2008-2-3 14:24:28 最近的研究：骨保护素Osteoprotegerin (OPG), 一种核因子kappaB的激活剂配体，被证明与类风关相联系，OPG增加与类风关和慢性炎症有关；在稳定的类风关病例，OPG是冠脉钙化的独立预测因子...... 关键词：黄晶 心血管网 类风湿性关节炎 心肌梗死 急性冠脉综合征 冠状动脉病变 猝死 编者按：最近的研究：骨保护素Osteoprotegerin (OPG), 一种核因子kappaB的激活剂配体，被证明与类风关相联系，OPG增加与类风关和慢性炎症有关；在稳定的类风关病例，OPG是冠脉钙化的独立预测因子...请查看重庆医科大学附属第二医院黄晶教授针对类风湿性关节炎所致的冠状动脉病--问题与对策的精辟见解！ 类风湿性关节炎(RA)是全球范围的常见疾病，欧美白人的患病率约为1％，我国统计的患病率约为0.34％，是致残的主要原因之一。早在上世纪60年代，意大利、法国等地医生已观察到RA与冠心病的一些联系。直到近年发现冠心病与炎症的关联后，RA作为全身系统性炎症和心血管病的关系受到广泛关注。近年研究表明，RA在多个环节有冠心病的发生、发展及恶化具有广泛的联系。但RA如何损害冠脉，以及RA导致的急性冠脉综合征该如何进行治疗等一直是临床所争议和困惑的问题。2007年的一些研究成果为我们更深入的认识冠状动脉病变，寻求更好的治疗RA合并冠状动脉病变患者提供了新的途径。 在1960年代发表在欧洲的临床观察报告表明，类风关患者似乎更多地罹患心肌梗死，并且可发生在相当年轻的病例。类风关与冠脉病变、急性心肌梗死和猝死的关系通过流行病学研究已十分明确。在2003年发表的一项历时40年的临床流行病学研究表明，RA患者生存率显著下降，致死的最主要原因是心血管病，与没有RA的人群比较，患者发生心肌梗死的几率增加一倍。研究者认为，类风关加速冠状动脉和脑血管的粥样硬化，而这些风险因素更多地影响较年轻的病人尤其是较年轻的女性病人。在英国进行的类风关心血管病风险因素分析表明，较年轻的病人组（18-59岁）具有最高的相对风险，尤其是该年龄组女性，相对风险达到3.9（男性为2.7）。研究同时也发现，对于这些较年轻的心血管病患者较少进行类风关的诊断。最近的研究表明，患有类风关者在发生第一次心血管事件后的30天死亡率明显增加；发生急性冠脉综合征后再发生缺血事件的频度明显增加。在梅奥医疗中心603例年龄和性别配对的类风关患者和一般人群比较，类风关患者有更高的住院率和急性心梗发生率(相对风险3.17), 并且类风关患者比较少有心绞痛发作，比较多的未被识别的心梗和猝死发生，其心脏事件发生的增多不能用传统的危险因子来解释。 在美国进行的236例类风关与普通人群比较，用泊松回归等方法校正传统的危险因子的影响，结果表明类风关患者的心血管事件是独立的风险因子，校正后的IRR为3.17。在美国进行的114，342例，多达240万人年的随访研究发现，和527例罹患类风关病人比较，校正后发生急性心肌梗死的相对风险是2.0；如果类风关罹患10年以上，则发生AMI的相对风险为3.1 。通过北京协和医院568例住院的中国人类风关患者的分析表明，类风关活动患者罹患心脑血管病的比率为16.2％，且该组病人具有较高的炎症指数，关节外的病变累及，以及较差的治疗效果。 类风关合并冠心病的患者治疗上有诸多困难和矛盾。如类风关患者常常使用的NSAIDS类药物的使用导致血压控制困难，一些药物可能导致心血管事件的大幅度增加。非阿司匹林NSIAIDS类药物，尤其是COX-2抑制剂被认为显著增加心血管病风险，赛来昔布剂量依赖地增加心肌梗死、中风及心力衰竭等心血管全因死亡率。糖皮质激素用于严重的类风关患者看有效减轻全身炎症却加重动脉粥样硬化病变，故临床上在十分谨慎地使用。富含omega-3 fats的鱼油有利于治疗类风关，用于减轻全身系统性炎症，被认为有利于降低类风关患者的心血管病风险。最近的一些研究表明，一些DMARDs类抗风湿病药物可降低心血管病风险，如使用氨甲喋呤，虽可增加血同型半胱氨酸浓度损害血管内皮功能，有较强大的抗类风关炎症作用，其综合效益是降低心血管病死亡率，尤其是在使用小到中剂量时。在RA患者，使用DMARDs类药物可较有效地延缓，甚至阻止RA对关节的进行性损害，在2006年发表的使用DMARDs发生急性心肌梗死风险的研究表明，氨甲喋呤、来氟米特及一些生物制剂等药物均不同程度降低了心肌梗死的发生率，其中来氟米特使用组发生心梗的相对风险为0.28，从而提示在该类患者在关节疾