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心律失常药物治疗中非抗心律失常药物的应用 365医学网?2014-08-26?发表评论?分享 作者：李广平 刘恩照 刘彤（天津医科大学第二附属医院） 尽管心律失常的介入治疗和植入器械治疗在心律失常治疗中发挥了重要作用，但心律失常的治疗仍然以药物治疗为基础。随着各种心律失常病理机制研究的深入，以及各项大规模临床试验的开展，非传统抗心律失常药物的抗心律失常作用日益受到重视，有关非抗心律失常药物的抗心律失常机制的研究也逐步深入。现代临床应用的具有抗心律失常作用的非抗心律失常药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物、多不饱和脂肪酸、醛固酮受体拮抗剂、噻唑烷二酮类药物、维生素C，抗氧化剂、N-乙酰半胱氨酸、糖皮质激素和硝普钠。 1 非抗心律失常药物与室性心律失常 1.1 ACEIs/ARBs与室性心律失常及心脏性猝死 有关ACEIs和ARBs对室性心律失常防治作用的研究较少，其结果也不尽相同[1]。一些研究提示，ACEIs和ARBs可以降低室性早搏的发作频率和复杂程度，推测可能与ACEIs纠正心力衰竭患者低钾血症和降低交感神经活性有关。 一项入选了15项随机对照试验、共15104例近期心肌梗死后患者的荟萃分析显示，应用ACEIs可以使心脏性猝死发生率下降20％，总死亡率下降17％。另一项入选了32项随机对照试验、共7105例心力衰竭患者的荟萃分析结果表明，ACEIs有减少猝死发生率的趋势，但统计学差异无显著性。HOPE研究的亚组分析提示，对于冠心病高危且不伴显性心衰患者应用雷米普利4.5年可以降低猝死/心律失常性死亡/心脏骤停联合终点发生率21％。目前，仅有一项研究评价了氯沙坦对高血压左室收缩功能正常患者的抗心律失常作用，结果表明氯沙坦未能降低自发性室性早搏的发作频率。 ACEIs/ARBs降低器质性心脏病特别是心肌梗死后心脏性猝死的发生率，这可能与其改善心肌梗死后心室重构和降低交感神经激活作用有关。 1.2 n-3PUFAs与室性心律失常 多不饱和脂肪酸（PUFAs），特别是n-3PUFAs具有降低血浆甘油三酯及升高HDL的作用，以往主要作为降脂药物用于高甘油三酯血症患者。近年的基础和临床研究发现，n-3PUFAs还具有抗心律失常特性[2]。McLennan等发现，应用饱和脂肪喂养3-4个月的大鼠进行冠状动脉结扎后40％出现室颤，而使用富含n-3 PUFAs的饲料喂养大鼠冠状动脉结扎后很少出现室颤。这种现象在犬心肌梗死模型中也得到了证实。GISSI研究入选11324近期心肌梗死患者，随访3.5年发现n-3PUFAs治疗使总死亡率下降20％，其中猝死发生率下降44％。但是，Merrit等将ICD植入后患者给予鱼油治疗，平均随访718天，结果显示鱼油并未能降低需要ICD治疗的室速/室颤发生率。SOFA研究（n-3PUFAs和室性心律失常研究）共入选546例既往发作室速/室颤并且植入ICD的患者，平均随访356天，鱼油治疗后需要ICD干预的室速/室颤发生率无显著性降低。由此可见，植入ICD后患者应用n-3PUFAs并不能减少需要ICD治疗的室性心律失常的发生。 2 非抗心律失常药物与心房颤动 2.1 ACEIs/ARBs与心房颤动 随机对照试验分析提示，ACEIs和ARBs可以减少心力衰竭和高血压患者房颤的发生率。研究表明，肾素-血管紧张素系统（RAS）激活在心房颤动（房颤）的发生和维持中发挥重要作用，应用ACEIs和ARBs阻断RAS可逆转心房重构，减轻间质纤维化，使房颤持续时间缩短。此外，ACEIs或ARBs还可能通过抑制交感神经活性、抗炎、抗氧化及对离子通道的直接作用等途径发挥其抗心律失常作用。一些随机对照试验结果表明，ACEIs和ARBs可以预防房颤电转复后的复发。一项入选了11项随机对照试验、共56308例患者的荟萃分析显示应用ACEIs和ARBs可使房颤总体危险下降28％，其中心力衰竭、心肌梗死后左室功能不全及高血压左室肥厚患者的获益最大[3]。此外，动物实验也提示ACEIs或ARBs可能通过逆转心房电重构和结构性重构预防房颤的发生。 我们的研究[4]表明厄贝沙坦能够有效预防犬心房快速起搏导致的心房有效不应期缩短及不应期离散度增加，使房颤诱发率下降，提示ARBs可以有效地阻止心房电重构的发生。ARBs通过降低血压、减轻左室肥大、减轻心力衰竭和降低B型钠尿肽水平从而全面预防房颤的发生。2007 ESH/ESC 高血压指南中指出，房颤是ARBs的适应证之一，ARBs是复发房颤首选的抗高血压药。 关于ARBs对房颤一级预防的研究中，LIFE和VALUE研究显示ARBs治疗后新发房颤率低于β受体阻滞剂和钙拮抗剂。SOLVD、CHARM和Val-HeFT研究显示ARBs治疗后新发房颤率