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如何评估机械通气患者的容量参数 青医附院 为什么要对容量负荷进行评价 危重病人存在低血容量 外源性丢失：失血，胃肠道丢失，渗透性利尿，发热 内源性丢失：体液渗出或漏出， 静脉容量增加（sepsis，镇静麻醉） 危重病人存在容量负荷重： 外源性：大量输血、补液 内源性：渗漏到血管外水重吸收，肾衰 脱机后循环血容量迅速增加 容量管理的目标 稳定循环 保障微循环 组织细胞的氧供 血流动力学参数 传统指标 静态指标 压力性指标：CVP，PCWP 容量指标：左／右心室舒张期末容积(LVEDV／RVEDV)、左／右心室舒张期末面积(LVEDA／RVEDA)、全心舒张期末容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV) 动态指标 Svv spv ppv rsvt 上腔静脉塌陷指数(SVC—CI)和下腔静脉 扩张指数(dIVC)， 中心静脉压变异(Cvci)， PLR。 机械通气对血流动力学的影响 循环充盈状态 肺实变，不张情况 心脏舒张收缩功能 肺顺应性 正常与机械通气呼吸力学 机械通气病人的特点 如何评估机械通气患者的容量状态 一般指标： 心率(HR) 血压 尿量 意识 毛细血管充盈状态 皮肤灌注 临床判断缺乏准确性 Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients Eisenberg PR, et al. Crit Care Med 1984; 12: 349 Assessing hemodynamic status in critically ill patients: Do physicians use clinical information optimally? Connors AF, et al. J Crit Care 1987; 2: 174 Therapeutic impact of PAC in the ICU Steingrub, et al. Chest 1991; 99: 1451 Hemodynamic and pulmonary fluid status in the trauma patient: are we slipping? Veale WN Jr, et al. Am Surg.2005; 71: 621 Volume responsiveness． Monnet X，Teboul JL． Curt Opin Crit Care，2007，13 (5)：549—553． 二 容量指标的监测 （一）静态指标：CVP PCWP CEVDI GEDV ITBV EVLW （二）动态指标： SVV SPV Cvci SVC-CI （三）其他： Peak PLR CVP 容易测量，ICU病人常规 影响因素 血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 腹内压 心脏顺应性 心功能与静脉回流曲线的影响因素 机械通气 以上因素均导致机械通气患者容量负荷的判读困难 机械通气时CVP无法反应前负荷 Sakai T．The effect of IPPV，with or without PEEP, on central venous pressure． Masui，1989，38(6)：730-735． Saner FH．Effects of positive end-expiratory pressure on systemic haemodynamics，with special interest to central venous and common iliac Venous pressure in liver transplanted patients． Eur J Anaesthesiol 2006；23：766—71． Jellinek H．Right atrial pressure predicts hemodynamic response to apneic positive airway pressure． Crit Care Med 2000；28：672．6