肺血栓栓塞症的诊断与治疗教案分析.pptVIP

超声心动图 PE时可以发现右心室的运动幅度减低、右心室和（或）右心房扩大、三尖瓣反流以及室间隔形态和运动异常、肺动脉干增宽等 经胸的超声心动图可以发现并诊断右心内、主肺动脉、左右肺动脉主干近端内的栓子 超声心动图 （1）床旁超声心动图对于病情危重的疑诊肺栓塞患者紧急处置决策特别有帮助。 （2）有休克和低血压的患者，若超声心动图检查没有显示右心室负荷过重或功能障碍，基本上可确定血液动力学不稳定不是肺栓塞造成。因此超声心动图对于鉴别其他疾病也非常有帮助。 （3）超声心动图在非高危肺栓塞患者中的主要为分层作用，可通过超声心动图把患者分为中级或低级风险两类。 急性PTE的治疗——抗凝 （1）对于已确诊的肺栓塞患者以及有高度或中度临床可能性而还处于确诊肺栓塞过程中的患者，应立即应用普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸纳进行抗凝治疗。 （2）对于有客观依据证实为非大面积PTE患者，推荐使用皮下低分子量肝素或静脉肝素的短期治疗 （3）对于急性非大面积PTE患者，低分子量肝素优于肝素 （4）对于接受低分子量肝素治疗的急性非大面积PTE患者，推荐不要常规检测抗-Ⅹa水平 （5）对于严重肾功能衰竭患者，静脉普通肝素优于低分子量肝素 （6）在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素，在国际标准化比值（INR）稳定并大于2.0后停用肝素 急性PTE的治疗——抗凝 肝素推荐用法： 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。 使用肝素的时机 疑诊PTE时，即开始使用 UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用 rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。 急性PTE的治疗——溶栓 （1）对于大多数急性肺栓塞的患者，不推荐使用全身溶栓药? （2）对于血液动力学不稳定患者，建议使用溶栓治疗? （3）建议临床医生不要使用导管局部溶栓? （4）对于接受溶栓治疗的肺栓塞患者，溶栓时使用短时给药法优于长时给药法。 急性PTE的治疗 急性肺栓塞的长期治疗 （1）对于继发于一过性（可逆转的）危险因素的初次发作急性PTE患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月? （2）对于初次发作的特发性肺栓塞患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少6～12个月或无限期抗凝治疗? （3）对于合并癌症的肺栓塞患者，推荐在最初3～6个月的长期治疗中应用低分子量肝素，随后无限期华法林抗凝或直至肿瘤消除。 （4）对于发生两次或两次以上肺栓塞的患者，建议无限期治疗? （5）推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持2.5（2.0～3.0） DVT-PTE的预防 机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 腔静脉滤器 药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案。 胸CT(HRCT、CTPA) CTPA有取代V/Q扫描，甚至PA的趋势 对段肺动脉以上的栓塞 敏感度94%，特异度93%，阳性预测值93% 对亚段肺动脉栓塞 敏感度相对较低，约50%-60%。 CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 鞍状血栓 轨道征 段及亚段肺栓塞 LA7+8 PA---金标准 临床征象与诊断 DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行 血管多普勒检查 放射性核素静脉造影 X-线静脉血管造影 诊断方案 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；CT肺血管成像（CTPA）；增强磁共振肺动脉成像（MRPA）；肺动脉造影（PAA） 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因） PTE诊断思路 1，从PTE病理生理角度，认识其临床表现： DVT---栓塞期--- 梗塞期“三步曲” 临床高度可疑 PTE者，当有DVT临床 表现或实验室检查改变 时可临床诊断； 2，采用简化的临床可能性预测联合D-dimer结果，初步评估和诊断PTE。 PTE 诊断思路 3，快速UCG检查，根据有无血流动力学改变分类。 血流动力学障碍：PTE直接征象/急性右 心功能不全的间接征象。 4，对10%可能诊断者可进一步选择特异性检查。 PTE病理生理 临床表现 摆脱“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征的束缚 树立临床表现新观点 DVT---栓塞期---梗塞期 “三步曲” 急性PTE的临床诊断分型 大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：SBP＜90mmHg 或