护理文件的书写分析报告.ppt

第 25 章 病案管理与护理文件的书写 病案是医院和患者的重要档案资料，也是医疗护理、教学科研、护理管理及法律的重要资料。它记录了患者在住院期间各项医疗措施的落实以及护理措施执行情况，同时也是评价医院护理工作质量与护理管理水平的重要依据之一。 第一节 病案的书写与保管要求 第二节 医疗护理文件书写要求 一、病案的作用与重要性 二、病案的书写原则与要求 三、病案的管理 一、病案的作用及重要性 二、病案的书写基本原则和要求 三、病案管理 （一）病案的排列顺序 1.住院病案的排列顺序 2.出院病案的排列顺序 1．住院病案放在病案柜。 2．病案必须保持清洁、完整。 3．严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取医疗护理文件。 4．因科研、教学查阅病案后，立即归还，不 得泄露患者的隐私。 5．查阅、复印病案资料。 6．出院或死亡病案后的病案交医院病案室。 一、体温单 二、医嘱单 三、特别护理记录单 四、一般患者护理记录单 五、手术护理记录单 六、病室护理交班报告 七、护理病历 一、体温单 体温单是重要的护理文件，是病案的重要组成部分，记录了患者的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化和转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，体温单放在病案的首页，以便查阅。 （一）体温单的内容 内容包括： 患者的姓名、科别、病室、床号、 入院日期、住院号； 出入院、手术、转科或死亡时间； 体温、脉搏、呼吸的曲线； 血压、体重、出入液量、药物过敏、特殊治疗等资料。 4.底栏填写 在35℃线以下，用蓝钢笔填写血压、出入水量、大小便、体重、药物过敏及其他等。 血压以分数式记录于体温单的栏内。 二、医嘱单 　　　医嘱单是医生根据患者病情需要，拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐，是医生护士共同实施治疗和护理的重要依据。 （二）医嘱的种类 1．长期医嘱 2．临时医嘱 3．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 （2）临时备用医嘱 （三）医嘱的处理 （四）注意事项 （一）医嘱单内容 内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物及剂量和用法、各种治疗、检查、术前准备、医生和护士签名。 （二）医嘱的种类 1．长期医嘱 有效时间24h以上，执行至医嘱停止。 2．临时医嘱 有效时间24h以内，短时间内执行，一般仅执行一次。有的临时医嘱有限定执行时间如会诊、手术、检验及各项特殊检查；有的需立即执行（st）如阿托品0.5mg H st ，另外，出院、转科、死亡等列入临时医嘱。 3．备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn）： 有效期限24小时以上，必要时用。如哌替啶50mg im q6h prn。 （2）临时备用医嘱（sos） 12小时内有效，必要时用，只执行一次。过时未执行则失效。如阿尼利定2ml im sos。 长期医嘱单 姓名 张良 科别 内科 床号 5 住院号 2266 5.医嘱不得涂改 处理医嘱时，思想要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，不得涂改。 6.签名 执行者签全名 7.交班 8.严格查对 医嘱应每班查对、每周总查对一次，查对后签时间和姓名。 三、特别护理记录单 　　　凡危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者 ，应做好特别护理记，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。 （一）记录内容 T、P、R、Bp、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情、检查、治疗和护理及其效果。 （二）书写要求 1.眉栏及早班用蓝钢笔填写；夜班用红钢笔记录。 2.及时准确地记录病情动态、治疗、护理措施及效果，并签全名。 3.首次书写者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中术后病情、伤口、引流等情况。 4. 24小时出入液量于次晨总结，并填写在体温单相应栏内。 5.停止特别护理记录应有病情说明。 特别护理记录单 四、一般患者护理记录单五、手术护理记录单 六、病室护理交班报告 病室报告是由值班护士把值班时间内患者的病情动态、治疗和护理书写成书面交班报告。通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握患者情况、明确继续观察的问题和实施的护理。 （一）交班内容 （二）书写格式与要求 1.用蓝钢笔填写眉栏