连续性肾替代治疗CRRT分析报告.ppt

连续性肾替代治疗（ CRRT ，Continous Renal Replacement Therapy）  长征医院南京分院肾内科 张玉强 概念 1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。 CRRT包括的各种治疗方法 CAVH或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤 CPFA 联合血浆滤过吸附 HVHF 大容量血液滤过 CRRT的优点 * 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低 * 维持肾灌注量促进肾功能恢复 * 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋 白转换的生理调节，有利于防止脑水肿 * 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室 模型转为单室模型 * 代谢废物的清除量明显增加 * 营养补充 CRRT的指征 * 复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 * 非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱 CRRT不单纯是肾替代治疗 肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿 尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡 肾脏支持治疗的指征是： 营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒 多脏器衰竭时调节液体平衡 CRRT与间歇性肾替代治疗（IRRT）的比较 CRRT * 血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与 溶质 Ccr降低7％ 尿量减少10％ FENa减少12％ IRRT 易发生低血压 短时间内清除大量水份与溶质 Ccr降低25％ 尿量减少50％ FENa减少46％ 更合乎生理 膜生物相容性好 透析液不含致热原 氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率 1升/小时 2升/小时 差 峰谷式 每日透析3－4小时 每日透析6－8小时 用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次 CRRT 6天后BUN达到稳定状态 CRRT的临床应用 维持内环境的相对稳定 难治性充血性心力衰竭 多脏器功能障碍综合征 ARDS 挤压综合征 肿瘤溶解综合征 维持内环境的相对稳定 清除液体与维持心血管的稳定性 纠正酸碱紊乱 电解质平衡与水平衡分开 CRRT处理危重病人时的液体平衡 ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分 CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性 治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则 确定液体平衡目标的依据 总体水（TBW） 危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考 循环容量（血管阻力与各室容量分布） 测CVP、CO、SVR。连续测定血生化可反映容量分布 渗透活性物质的含量（晶体、胶体） 脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充盈量的平衡。 纠正严重酸碱紊乱 24小时内不宜将血pH提高至7.25以上 短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态 氧解离曲线右移，组织供氧减少 严重通气不足时CO2潴留，加重酸中毒 组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3—，导致过度碱化 难治性充血性心力衰竭 难治性充血性心力衰竭时机体的代谢需要与组织灌注之间失去平衡，尽管产生了一系列代偿反应，但实际上已形成恶性循环，其中周围血管阻力增加与水钠潴留是主要因素，水肿的出现意味着已有功能性肾功能衰竭。 SCU