护理文书书写基本要求和格式解读要点详解.ppt

护理文书书写基本要求和格式 病历的意义 病历可以帮助我们了解患者的病情及其治疗，而且具有法律效力，应随时进行记录。 病历的管理 病历不可随意涂改，伪造或销毁。医疗病历与护理记录应保持一致性。 护理记录的书写原则 护理记录的书写原则是客观、真实、准确、及时、完整。 主观资料和客观资料 主观资料就是指在医疗活动中，医务人员对患者病情发展和治疗过程的观察、分析、讨论并提出诊治意见而记录的资料 。 客观资料包括门诊病历、入院记录，体温单、医嘱单、化验单、影像资料、同意书、手术、麻醉记录单、病理资料、护理记录。病人是可以复印客观资料的。 护理记录和法律责任 第一，护理资料应连续、完整、没有涂改。护理记录在书写的时候应该注意连续性、完整性。 第二，在记录中重新抄写、拆装、增减内容时，就可能破坏了记录的真实性和法律凭证作用，所以记录不能重新抄写、拆装、随便增减。 根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下： 体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者床号、姓名、性别、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 体温单 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑中性笔填写,各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色中性笔（就近填写）纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。(破折号占两小格）） 除手术、请假不写具体时间，其余均按24小时制填写，具体到分钟。 死亡患者应写为死亡于几时几分 体温单 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑中性笔填写。 体温单 5.手术后天数自手术次日开始计数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。??? 体温单 6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑中性笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 体温单 1.体温的记录??? ⑴体温曲线用蓝黑中性笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“● ”表示口温。??? ⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 体温单 1.体温的记录??? ??? ⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在体温记录本中，并记录于交班报告内。 体温单 1.体温的记录? 复试：体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上）或与病情不符时，均应重复测试，无误者在原体温符号右上方用红笔写上 “√” ?。  体温单 1.体温的记录??? ⑷常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。手术前常规测试T、P、R、BP，（上午手术者夜班测试绘制、记录，下午手术者中午班测试绘制、记录）。急诊手术随时测量记录。 体温单 1.体温的记录??? ⑸发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试(每天15:00测试）。 体温单 2.脉搏的记录 ⑴脉搏以红色中性笔绘制，用红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、“ ”、“ ”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“