3高血压和糖尿病患者健康管理服务规范与考核.ppt

高血压健康管理核查表 45 真实性核查 失访情况核查 46 控制情况核查 规范性核查 47 糖尿病患者健康管理率 指标涵义：考核本地区筛查发现并管理2型糖尿病患者的工作情况 指标要求：东、中、西部地区糖尿病管理率的目标值分别为22%、20%和18% 计算方法： 糖尿病患者管理率=县（区）校正的糖尿病患者管理人数/县（区）辖区内糖尿病患者总人数×100%。 。 县（区）校正的糖尿病患者管理人数=县（区）报送的辖区内糖尿病患者管理人数×（抽查机构核实的糖尿病患者管理人数/报送的糖尿病患者管理人数）辖区内高血压 辖区内糖尿病患者总人数=辖区内常住成年人口数×成年人糖尿病患病率。患病率以全国患病率（9.73%）为主：如果省级有流行病学调查获得的5年以内的患病率，则使用全省患病率 。 计分方法（3分）： 现场考核得分（2分）=糖尿病患者健康管理率/糖尿病健康管理率目标值×2分。 。 复合得分(1分）=1×（5%/误差）；误差=地方自查考核糖尿病患者健康管理率-国家级现场考核糖尿病患者健康管理率；充许误差范围为5%。 抽样方式：社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供的糖尿病患者健康管理档案记录、糖尿病患者健康管理档案 。 48 糖尿病患者规范管理率 指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照健康管理要求规范开展高血压患者健康管理的工作情况 指标要求：抽查的规范管理率≥60% 计算方法：抽查的档案中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/抽查的年内管理糖尿病患者人数×100%（规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施贵方评估和分类干预，其中每年至少提供4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）） 计分方法（5分）： 现场考核得分（3分）=抽查的糖尿病患者规范管理率/60%×3分-（不真实档案数×1分），抽查的规范管理率≥60%，按规范管理率=60%计算，不真实档案数≥3，现场考核不得分。 复合得分（2分）=2×（5%/误差）；误差=地方自查考核糖尿病患者规范管理率-国家级现场考核糖尿病患者规范管理率；误差范围为5%。 抽样方式：考核的每县（区）随机抽查20份糖尿病患者健康管理档案，不足20份全部抽取，剩余份数随机抽查2014年档案补足。根据档案记录，其中，满足抽查到10份不失访档案，通过电话、上门访视等形式，核对抽查档案的真实性，不真实档案按比例扣分。 49 浙江省基本公共卫生服务项目培训 心血管危险分层评估 其他危险因素和病史 血压（mmHg） 1级 SBP 140~159或DBP 90~99 2级 SBP 160~179或DBP 100~109 3级SBP≥180或BP≥110 无 低危 中危 高危 1-2个其他危险因素 中危 中危 很高危 ≥3个危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 11 其他危险因素和病史 12 阶段2-1.分级管理--注意问题 要求每年至少4次面对面的随访 一： 心血管危险分层评估 浙江省规范的要点和亮点，与2011年版相比的改进，也是考核规范管理的重点内容 分级管理的内容 与2011年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗 16 阶段2-1.分级管理--注意问题 二 掌握《高血压、糖尿病防治》指南 及时收集病人信息 信息化定期更新、定期回顾、定期总结、与分析，为分级管理、随访评估、分类干预提供帮助，提高管理效果，降低心血管病事件的发生 17 阶段2.随访评估、分类干预 每次随访要进行全面评估，根据评估决定分类干预措施 评估内容：症状与并存临床疾病、危险因素变化、辅助检查、询问疾病情况、生活方式等。 测量血压并评估是否存在危急情况： 紧急情况评估 非紧急情况评估 18 浙江省基本公共卫生服务项目培训 阶段2-3. 分类干预 根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预 根据分级管理，进行按期随访 血压控制情况 和/或 药物治疗情况 （不良反应、依从性） 和/或 新发并发症或并发症加重 干预措施 满意 和 稳定 和 无 按分级管理随访频率和内容随访 一次不达标 或 有不良反应 或依从性差 和 无 调整降压药物， 2周内随访一次 连续二次不达标 或 连续两次药物不良反应没有改善 或 有新发并发症/并发症加重 紧急处理并转诊，2周内主动随访转诊情况 19 阶段2.随访评估、分类干预需注意问题 所有患者 明确控制目标 进行患者自我管理教育 与患者一起制定生活方式改进目标并实施 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 20 阶段2.随访评估、分类干预需注意问题 明确高血压