血液透析充分性的评估要点分析.pptVIP

主要内容 透析充分性的定义 透析充分的评估的认知 透析充分的临床意义 透析充分的评估方法 影响透析充分性的因素 定义 定义 透析充分性评估的认识 血透充分性的认识过程 80年代初期，美国透析协作组（NCDS）首先提出了采用时间平均尿素浓度评价血液透析充分性，从此开始了使用动力学参数量化透析剂量的里程碑 肾脏医师协会（RPA）1993年“血液透析充分性临床指南”提供了测定血液透析充分性的可行方法，RPA特别建议： 采用单室、可变尿素动力学模型（Kt/Vd） 每月测定血液透析充分性 建议Kt/Vd至少应为1.2（URR≥65%） 当Kt/Vd低于此水平时，应采取纠正措施 血透充分性的认识过程 1997年，NKF-K/DOQI发表了血液透析充分性的循证医学临床指南，特别建议： 采用单室、可变容积模型来计算尿素分布和清除，至少每月测一次 对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过程的尿素清除进行定量 建议Kt/V的处方应≥1.3，以保证实际的Kt/V≥1.2 每次使用透析器之前应常规测定其基础的TCV 如果透析器TCV小于其基础值得80%，应弃用 努力减少患者透析过程中的痉挛和低血压，以保证患者的舒适性 血透充分性的认识过程 2000年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南： 处方剂量：Kt/V≥1.3，URR≥0.70 2006年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南： 最低足够剂量：残余肾功能（Kr）2ml/min，每周3次HD，spKt/V≥1.2，每次时间不少于5小时，最少URR≥65% 目标剂量：Kr2ml/min，每周3次HD，spKt/V≥1.4或URR≥65% Kr≥2ml/min，最小透析剂量可减少15% 血透充分性的认识过程 欧洲血液透析充分性指南推荐： 对于每周3次的血透患者，每次最小的透析剂量应为eKt/V≥1.2（spKt/V≥1.4） 不推荐每周两次的血液透析治疗方案 加拿大肾脏协会指南推荐： Kt/V≥1.3作为最低目标 每周透析3次，每6-8周监测一次 血透充分性的认识过程 我国SOP建议 最低要求 URR达到65%，spKt/V达到1.2 目标值： URR 70%，spKt/V 1.4 不推荐每周两次的血液透析治疗方案 透析充分的临床意义 透析充分性的评估指标 血液透析水分清除的评估 水分的清除非常重要，但往往被忽视 透析后能达到干体重 用或不用降压药，血压控制正常 无浮肿、心力衰竭 血透中血容量变化的三种典型曲线 血容量变化的三种典型曲线 A型血容量变化曲线 透析结束时血容量没有或轻微减少 隐性或显性水负荷过度，未达干体重 B型血容量变化曲线 透析结束时血容量减少适当，已达干体重 C型血容量变化曲线 脱水速度或总量过度，血容量明显减少 提示患者可能发生容量型低血压 生物电阻抗(BIA) 生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF 对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当 BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量 高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者 物理化学特性 分子量 水溶性 蛋白结合率 Kt/V和URR与透析充分性 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关 病人的体重、营养状态 透析器的复用情况 残余肾功能 治疗频率、时间 超滤量 超滤量(?wt)对Kt/V和URR的影响 其他影响Kt/V值的因素 影响溶质清除率K的因素 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分 溶质清除指数(SRI) SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量 SRI与TACurea呈负相关 TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚 如何达到水的充分清除？ 确定适当的干体重 准确评估机体的水负荷状态 血压、体重变化 心功能情况，尿量情况 在线血容量监测 水分的清除后，不出现症状性低血压 应每月评估并调整干体重 透析间期体重增加适当，干体重的3% 在线血容量监测 应进行血容量监测的病人 新透析病人 危重病人 一次超滤量太多的病人 透析相关性低血压的病人 控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kg·h)，血容量的下降率5%，总量10~15% 钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线 减少透析相关性低血压 透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留 钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降 预防透析相关低血压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量 限