危重症患者的营养支持要点分析.pptVIP

监测肠内营养耐受性 监测EN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，腹部X线）； 避免不适当地停止EN； 制定肠内喂养计划。 肠内营养支持 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45°，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性； 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量， 如果100ml潴留量≤200ml，可维持原速度； 如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr； 如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。 增加肠内营养的耐受性措施 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）； 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓； 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增； 在喂养管末端夹加温器（部分医院认为常温即可），有助于病人肠内营养的耐受； 加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺； 减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。 营养制剂的选择 病人能经口进食吗? 胃肠是否有功能？ 肠外营养 无 是 否 否 是 有 否 经口进食(能摄入80％以上的营养) 消化吸收功能？ 预消化配方 肠道功能问题？ 膳食纤维配方 是 高血糖？ 低糖配方 高血脂？ 低脂配方 需要限制水的摄入？ 高热卡配方 标准配方 是 是 是 否 否 选择免疫调节制剂 精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、抗氧化剂（手术、外伤、烧伤、肿瘤、机械通气、ARDS、ALI）； 腹泻患者需要加纤维素、短肽； 移植、腹部手术、严重外伤的患者加益生菌，一般ICU患者并没有推荐使用； 加用抗氧化的维生素和微量元素； 推荐肠内谷氨酰胺。 营养支持的监测 胃潴留 EN耐受性评估超声 胃窦收缩频数（ACF） -胃窦充盈后6分钟内胃窦收缩频数/3 胃窦收缩幅度（ACA） -（S舒张-S收缩）/S舒张 胃窦运动指数 -ACF*ACA 肠内营养并发症——腹胀 病情加重（如休克、感染、心衰），加强原发病治疗； 肠道菌群失调（球杆比失调等），对因治疗； 电解质紊乱、低蛋白血症，纠正电解质紊乱，补充白蛋白； 营养液的温度、速度、浓度、配方不适合，予以调整； 大便是否通畅，予以通便药物； 胃动力不足，加用胃动力药，活动、针灸、理疗、中药治疗； 加用消化酶类药物，胰酶、胃蛋白酶等； 补充谷氨酰胺加强肠粘膜营养； 补充益生菌，维护肠道菌群平衡； 肠腔积气明显时试用西甲硅油对症治疗，肠壁水肿时试用脱水利尿治疗； 以上治疗无效时，停用肠内营养，予以胃肠减压。 肠内营养并发症——腹泻的处理 腹泻 是否药物 是否抗生素相关 全身感染 速度、制剂不合适 氨茶碱、山梨醇、胃复安、木糖醇、红霉素、奎尼丁等 大便球杆菌、A毒素、真菌 胸片、痰、血培养 调整速度、制剂，使用止泻药、益生菌 肠内营养管理流程 能否正常进食 24-48小时内开始EN 试验性经胃EN 72小时达到目标喂养的80% 增加到喂养目标的100% EN的禁忌症 GRV 、呕吐、腹泻、腹胀等 否 否 能 能 营养支持的途径——肠外营养 适应症 胃肠道功能障碍的重症病人； 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡! 营养支持的途径——肠外营养 禁忌症: 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持： 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严 重水电解质与酸碱失衡; 严重肝功能衰竭，肝性脑病; 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症; 严重高血糖尚未控制。 肠外营养的营养要素 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整； 葡萄糖：脂肪比例保持在60:40~50:50，联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，是重症病人营养支持的重要策略之一。 肠外营养的营养要素 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注； 含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时； 中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）比长链脂肪乳剂（LCT）更适合为机体提供能量。 肠外营养的营养要素 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN； 8.5%乐凡命250ml，21.