胸外科术后肺保护(讲课)要点分析.ppt

行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激可破坏呼吸屏障,产生炎症和水肿,可诱发支气管痉挛。 反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械性损伤。 * 机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加。 机械通气不当可导致肺气压伤和高容量损伤。 * 麻醉操作包括三方面的影响： 首先，麻醉药可抑制肺低氧性肺血管收缩反应，改变通气/血流的比值，引起术中低氧血症； 其次，麻醉性镇痛药对呼吸中枢有抑制作用，尤其是对小儿外科患者； 最后，肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少，胃内容物返流误吸，影响呼吸功能。 * 肺膨胀不全不利于支气管内分泌物的外排，同时可加重低氧血症，影响呼吸功能的恢复，严重者可发生呼吸衰竭，甚至危及生命。 * 胸科手术麻醉术中气道管理多用单肺通气，单肺通气时，灌注无通气肺的血液未经氧合进入循环系统，易造成静脉血掺杂，从而引起一系列的气道炎症和肺部并发症。 * 术中危险因素除了麻醉操作、手术因素，还有体液失衡。 胸部手术中输液量、种类及速度控制不当，如液体入总量或晶体液过多，可导致肺水肿和弥散障碍，造成缺氧。 输液量不足或过分利尿又可导致过度脱水、气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留甚至发生肺不张。 * 呼吸功能训练包括三方面：深呼吸训练有助于手术康复，深呼吸训练器的使用可帮助练习深呼吸，提高肺活量，锻炼呼吸肌，以改善肺功能， 登楼训练可刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，肺容量加大，与此同时呼吸肌和呼吸辅助肌也得到了锻炼，有助于患者肺功能的改善。 * 在麻醉的机械通气中，要加强术中麻醉的保护性肺通气策略以及肺复张策略的应用。 气道压力一般患者控制在20 cm H2O，COPD患者可控制在30 cm H2O，麻醉中行单肺通气时气道压力不超过40cmH2O。 * 避免使用长效肌松剂，防止术后肌松残余作用和减少对呼吸系统的影响 * 肺隔离进行单肺通气期间，避免定时膨肺，防止肺泡长时间萎缩而引发术后急性肺损伤。 确保肺无漏气，关胸前确认肺已膨胀良好，关胸后保证胸引管通畅，分别于侧卧位或平卧位再次鼓肺排除胸内残余积气。 检查肺是否漏气时膨肺的压力应不大于20cmH2O，检查支气管残端是否漏气时的膨肺压力不大于25cmH2O。 * 在麻醉复苏中，胸科手术结束后，患者因手术和麻醉的打击器官功能还处于不稳定状态，吸入性麻醉药、静脉麻醉药、肌松药和麻醉性镇痛药（阿片类药物）的作用尚未完全消失，保护性反射尚未完全恢复，常易发生喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等并发症 * 术后呼吸机辅助呼吸过程中，过度通气可导致气压伤； 过高的吸入氧浓度可导致氧中毒； 过长的通气时间会使呼吸机相关性肺炎发生率增加，并易发生出血、气道堵塞、呼吸机相关性肺炎等并发症。 * 术后伤口疼痛可引起骨骼肌反射性紧张，患者恐惧深呼吸，导致胸廓和肺的顺应性降低，肺通气不足致潮气量及肺活量下降，发生缺氧和二氧化碳蓄积； 疼痛还迫使患者限制体位改变，使气道内分泌物不能有效地排出，从而增加了肺部感染的机会。 * 术后应适时移除引流管、导尿管。 同时，避免术后呼吸机过度辅助通气，并根据实际情况合理调节氧浓度，以减少呼吸机相关性肺炎的发生率。 * 胸外科手术后患者开始苏醒之时，疼痛亦随之出现。这种躯体的剧烈疼痛导致精神上难以承受，应立即开始进行镇痛治疗。 目前临床常用的镇痛方法有口服镇痛药、注射镇痛药、持续硬脊膜外腔镇痛和患者自控镇痛、肋间神经冷冻止疼等，提倡多模式镇痛。 * 术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部相关的并发症。 * 鼓励患者尽早做深呼吸及有效咳嗽，以保持呼吸道通畅，并根据患者的具体情况辅以抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂及黏液溶解剂。详见第4部分临床常用气道管理药物治疗方案。 * 术后仍严格限制液体入量，根据病情，术后前3天液体入量控制在35-50 ml/kg/24 h，对全肺切除者，入量控制更严。 鼓励术后早期恢复饮食，减少静脉液体入量。 同时，应防止补液过少，影响正常组织灌注，导致急性肾损伤。 * 麻醉操作：肺膨胀不全 肺膨胀不全 支气管内分泌物 外排 低氧血症 不利于 加重 李树本, 等.纤维支气管镜治疗普胸外科术后下呼吸道阻塞73例.实用医学杂志,2007,23(16): 2526-2528. 麻醉操作：单肺通气 术中危险因素 手术因素 （1）开胸方式 主要指对胸壁结构及完整性的损伤。 （2）术式：不同的手术部位、手术方式会影响气道的炎症反应。 （3）手术时间：手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性越大。 （4）手术操作：过度挤压或牵拉对肺组织造成损伤，电刀、手术器械的烧灼、剥离、切割等同样可造成肺损伤；压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管，对循环干扰大，间接影响呼吸功能。 （5）术