老年高血压性肥厚型心肌病研究分析进展.docVIP

老年高血压性肥厚型心肌病研究进展 一、历 史 回 顾 1957年Brook报道了一组老年性患者严重左室肥厚导致左室流出道梗阻、重度主动脉瓣下狭窄的病例，指出该征是继发于严重高血压的后果。一年后Teare也报道了一组相似病例，其特征为青年、有家族史。因病因难寻，将其归于特发性肥厚型心肌病。此后一直强调肥厚型心肌病（HCM）好发于中青年、有家族史为其特征，而在老年人中很少考虑此病，也很少将此病与高血压联系在一起。近年来，高血压性肥厚型心肌病在老年人中的报道逐渐增多，除无HCM家族史外，以高血压为突出特征。Topol首次将其命名为HHCME，此命名已广为人们接受。由于Topol的研究没有入选严重的室间隔肥厚或部分性心室肥厚病例，因此有学者提出质疑：HHCME可能是HCM的一种不同病理生理学类型，而血压的升高可能只是偶然的，高血压和心肌病是否有必然的联系，仍需要进一步的病因和遗传学研究。 二、流行病学特征 与肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）相比，HHCME的发生和流行病学特征并不十分清楚。早期人们对HOCM的描述似乎包括了HHCME患者，然而有关这两种疾病的关系仍存在争议。研究发现与年轻人相比老年人更易发病，且并不少见[2]。经过年龄匹配后HHCME与HOCM相比更好发生于老年女性[1，3]，多数研究中女性患者占70％以上。这种性别差异可能是由于女性患者在长期心室内压力负荷过重的情况下更容易出现心肌肥厚。性别差异早期已经在主动脉瓣狭窄的女性患者体现[4]。目前这种对心肌肥厚程度反应不同的性别差异发生机制尚不清楚。Topol等的研究发现黑人HHCME的发生率较高。 三、病 理 机 制 HHCME具有与HOCM类似的大体形态学和血流动力学表现，因此两者通常被认为属于心肌肥厚性疾病谱中的类似病变，可能具有相同的发病机制。但近期的分子生物学证据显示两者具有不同的病理生理学机制。对称性左心室肥厚是对长期高血压引起的心室内压力负荷过重的一种适应性反应。高血压性肥厚型心肌病可能是由于心肌在高血压等机械性压力、肾上腺素能神经体液因子和生长因子、局部和循环中肾素-血管紧张素系统的各种因子作用下，心肌细胞发生肥厚性改变和重构性变化的结果。心脏毛细血管生长不能与心肌细胞肥厚程度保持同步，同时左室舒张末期压力升高可使冠状动脉灌流减少，故引起心肌缺血而表现为胸痛等临床症状。目前的研究认为，高血压不可能是HHCME的单一病因，而是对某些基因发生特征性改变的潜在性心肌病个体产生了作用，即高血压使心肌肥厚迅速加重并表现为高血压性肥厚型心肌病。其理由如下：①HHCME患者大多数为轻、中度高血压，即高血压的程度与心肌肥厚程度无明显相关性；②在65岁以上的老年患者中，高血压的发生率大约为50％～70％，但HHCME的发病率相对较少；③高血压所致的心肌肥厚往往是对称的，而HHCME患者的心肌非对称性肥厚并不少见；④大多数高血压患者并不出现HHCME的典型改变即重度左室肥厚、收缩功能超常及舒张功能明显受损。而长期高血压患者最常见表现为左心室壁增厚、心室腔扩大以及心室收缩功能受损[5]。HHCME患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）后左心室重量可能减轻，而HOCM患者左心室重量并没有改变亦可能支持这种机制。[6] Shapiro等[7]认为对基因敏感的个体来说，任何原因包括高血压、神经激素等引起的心肌肥厚都有可能发展成HCM，也就是说高血压可能在基因水平上影响HHCME的发生。多数高血压患者并不像HHCME患者表现出的严重左室肥厚和收缩功能超常。因此HHCME和长期高血压引起的室壁增厚、心室容积增大和收缩功能受损显著不同。 Lai ZY等[8]研究了14例年龄≥85岁（平均90士5岁）的HHCME患者与45例年龄≤40岁（平均34士4岁）的年轻HCM患者左室肥厚的不同形态学特征，结果超声心动图显示HHCME患者与年轻患者相比有轻度的左室壁增厚（前者18士4mm，后者25士8mm，P＜0．001），通常局限于室间隔，更多表现为室间隔基底部突出（前者86％，后者0，P＜0．001）和室间隔前部突出（前者79％，后者0，P＜0．001）。HHCME患者室间隔基底部（10／10，100％）和室间隔前部肥厚（9／10，90％）占大多数。≥85岁的HHCME患者有显著的左室形态学特征，轻度高血压和年龄可能促使左室形态学的改变。 四、临 床 诊 断 综合近年的临床研究结果HHCME的诊断应具备如下临床特征[1,9]：①好发于老年女性（＞70％）；②无明确的心肌病家族史；③有长期高血压病史（一般收缩压＞160mmHg、舒张压＞95mmHg）；④超声心动图表现为重度对称或非对称性心肌肥厚（左室壁厚度）1．6cm），部分病例发生左室流出道梗阻；⑤