胆囊结石合并急胆囊炎临床路径(护理篇) 1.docVIP

郑 州 人 民 医 院 胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院第1天 年 月 日 护理记录 护理处置 A班 P班 N班 建立入院病历 佩戴腕带、卫生处置、更换病员服 测量T、P、R、BP 患者问题 预期目标 A班 P班 N班 焦虑与担心疾病预后有关 能说出疾病的相关知识及治疗相关指导 □是 □否 □是 □否 □是 □否 无焦虑情况 □是 □否 □是 □否 □是 □否 护理指导 预期目标 A班 P班 N班 介绍病房环境、设施及医务团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合）及营养筛查 熟悉病房环境、设施、能掌握宣教内容 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 给予级别护理、体位及饮食指导 明确的知道自己的护理级别、体位及饮食类型 □不知道 □不清楚 □完全知道 □不知道 □不清楚 □完全知道 □不知道 □不清楚 □完全知道 通知化验检查注意事项包括(血、尿常规、粪便常规、凝血四项、肾功能、电解质、血糖、血清淀粉酶、心肌酶谱、肌钙蛋白等 查肝功能、术前八大项、血脂六项等、CEA、AFP、CA125、CA199、TAM等肿瘤标志物（年龄偏大者） 能复述化验检查的目的及意义 □能 □部分能 □完全能 □能 □部分能 □完全能 □能 □部分能 □完全能 通知辅助检查及注意事项包括(胸透或者胸部X光片、或加做上腹部CT（平扫或平扫+增强）、心电图（十五导联） 彩超（肝胆胰脾部位），胆囊收缩检查，超声心动图、肺功能，必要时MRCP 能复述所做检查的时间及注意事项 □能 □部分能 □完全能 □能 □部分能 □完全能 □能 □部分能 □完全能 讲解所输入药物的名称及作用 能正确的说出所输入药物的名称及作用 □能 □部分能 □完全能 □能 □部分能 □完全能 □能 □部分能 □完全能 配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期 家属能了解疾病的治疗过程，配合诊疗 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 执行护士签名： 变异：□有 □无 变异原因： 执行护士签名： 其他护理记录： 执行护士签名： 郑 州 人 民 医 院 胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院第2或3天 年 月 日 护理记录 护理处置 A班 P班 N班 通知患者于明日在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术 头孢皮试：□阴性 □阳性 通知禁食水时间 备皮、留置胃管、导尿 术前10分种 术前夜清理肠道、灌肠 静滴抗生素切皮前30分 护理问题 预期目标 A班 P班 N班 能说出“腹腔镜下胆囊切除术”的目的、术前及术后注意事项。 能说出目的、术前及术后注意事项 □无法描述 □部分描述 □完全描述 □无法描述 □部分描述 □完全描述 □无法描述 □部分描述 □完全描述 饮食：说明禁食目的及时间。 能了解禁食目的及时间 □无法描述 □部分描述 □完全描述 □无法描述 □部分描述 □完全描述 □无法描述 □部分描述 □完全描述 术前宣教 需要项目打√ A班 P班 N班 宣教手术前准备注意事项、过程、目的及时间。 指导深呼吸及有效咳嗽。 指导术后翻身、早期活动重要性。 指导术后相关切口护理：导管、切口敷料。 指导患者及家属床上使用便盆及训练床上大小便。 术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等）说明必要性。 执行护士签名： 变异：□有 □无 变异原因： 执行护士签名： 其他护理记录： 执行护士签名： 郑 州 人 民 医 院 胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院第3或4天（手术日