医院感染管理制度分析报告.doc

一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好病房注射室、病房处置室、口腔科、手术室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、感染管理委员会工作制度及职责 １、为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，建立医院感染管理委员会，委员会在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染科、护理部及部分医疗、护理业务骨干组成。???? 2、除各科室日常业务工作外，委员会定期组织实施并开展检查、督导工作。??? 3、委员会采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。? 4、院内感染管理委员会对各科室报告的院内感染，应当及时调查处理。 5、 院内感染管理委员会每季召开一次全体成员会议，根据需要可临时变更。由感染管理科作好会议记录。 6、工作职责 （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染标准并监督实施。 （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 （4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 （5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 （6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 （7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 （8）其他有关医院感染管理的重要事宜。 三、医院感染管理科工作制度 1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。 2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。 3、每月对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。 4、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。 5、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。 6、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。 7、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 8、对重点科室、重点部位定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 9、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。 10、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。 11、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。 四、医院感染暴发报告制度 1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。 2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。 3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾