营养支持南京军区总院普外研究所学习心得分析报告.pptVIP

营养支持治疗 --南京军区总院营养支持高级学习班心得 南华大学附属第一医院ICU 王桥生 临床营养支持自20世纪60年代末Dudurick与Wilmore从用腔静脉营养以来有很大的发展，其中最明显的是： 营养支持方法选择金标准的变更 营养支持从支持进入治疗尤其是肠内营养 营养支持的目的 营养支持的分类 补充性营养支持 原有营养不良 丢失量过大 维护性营养支持 病情重 不能经口进食时间较长（5天以上） 治疗性营养支持 应用药理性营养治疗性作用 营养有治疗作用 营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用。 JAMA Dec 17 008:2798-2799 营养支持治疗的实质是代谢调控 再认识肠功能 20世纪80年代末对肠功能有一再认识 消化吸收营养 +屏障功能 分泌某些激素 +免疫器官 肠屏障功能 粘膜屏障 肠粘膜细胞、细胞紧密连接、粘膜细胞间的淋巴细胞 免疫屏障 SIgA、肠粘膜下层淋巴细胞、肠壁集合淋巴滤泡和肠系膜淋巴结；占全身淋巴细胞的60% 生物屏障 胃液、胃酸、胆汁、胆酸、胃肠道粘液、原籍菌以及胃肠蠕动 MODS的发生 肠--肺轴 肠—中枢神经系统轴 肠—中枢神经系统轴 肠—肝轴 肠微生物与正常长皮细胞的生物特性功能有关，当缺乏相应的免疫细胞调节或肠屏障功能受损，肠细节将激活原有或相应的免疫反应、创伤愈合过程，导致明显的急性或慢性肝病 肠是外科应激的中心器官 胃肠道是MODS的发动机 肠内营养的益处 肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠且有激素分泌功能。肠外营养不具有这些作用。因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养 肠内营养的优点 维护粘膜结构 维护肠道的淋巴组织 维护肝免疫功能 维护肺免疫功能 减轻炎症反应 减轻从肠溢出抗原 干预肠道细菌的致病性 减少高血糖症 预防应激性溃疡 营养支持途径“金标准”的改变 早期肠内营养的目的 促使肠功能恢复 维护肠屏障功能，预防肠细菌移位 加强免疫调控功能 调整肠道微生态 文献证据或指南 肠内营养应在入院第一个24小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量 ----A.S.P.E.N Guidelines 2009 文献证据或指南 早期EN对病人的预后有剂量依赖作用，“滴注Trickle”或滋养喂食（trophic feeds）（10-30ml/h）足以预防粘膜萎缩但不足以达到通常EN所期望达到的效果，研究建议达到50%-65%目标量，在烧伤、骨髓移植病人能预防增加肠通透率，促进脑损伤病人迅速恢复认知功能以及予肠内免疫调控配方改善危重患者的预后 ----A.S.P.E.N Guidelines 2009 ICU病人开始肠内营养是并不决定有无肠鸣音肛门排气或排便 ----A.S.P.E.N Guidelines 2009 加速康复外科围手术期液体营养管理 影响手术病人快速康复的因素 术前 基本疾病、焦虑、营养不良、机械性肠道准备、禁食禁水 术中 全身麻醉（长期阿片类麻醉剂），手术操作粗、低温、大量补液、输血 术后 疼痛、容量负荷过量、长期卧床、禁食禁水、导管长时间留置、低氧血症、恶心呕吐、肠麻痹、睡眠障碍、分解代谢（瘦体组织丢失）、免疫抑制 ERAS计划的主要内容 入院前教育 不需要肠道准备 不禁食、术前2小时进水及碳水化合物 不需术前用药 不放置鼻胃管 短效麻醉药 中胸段硬膜外止痛/麻醉 避免水钠潴留 小切口 无引流管 保持体温及手术室内温度 口服非阿片类止痛剂/NSAIDs 早期下床活动 预防恶心呕吐 刺激肠蠕动 早期拔除导管 围手术期口服营养 监测不良反应及预后 经验 对外科感染而言，引流优于一切 见液体送培养，针对性使用抗生素 与其输液再脱水，不如开始控制 体质分析指导液体复苏 CRRT改善液体平衡 以TEG为导向的目标导向性的输血治疗 （Thrombelastography, TEG，血栓弹力图仪） 生命支持系统改善脓毒血症患者预后 加速康复外科的启示 多部门协作是成功关键之一 多种优化方法组合才能产生良好效果 止痛、营养、护理...... 非某一种方法的效果 目标不是FAST，不是早期出院，也非省钱 主要目标是早期康复 减少创伤应激，减少并发症 加速康复器官功能 早期出院是水到渠成 FT的理解 损伤控制性外科 “损