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人为错误与后果 传统的错误防止方式 观点 防错法具有以下特点 思想的转变 操作员犯的错都是我们的错 应当采取措施防止错误的发生,而不是责怪操作员 从何处着手防错? 产品设计 流程设计 模板 不同电压的插头有不同的插脚排列方式,防止插错。 固定价值 咖啡壶 为防止水溢出和浪费,自动水槽会在人走开时关闭。 传感器 防错的基本原则 基本原则: 使作业的动作轻松:难于观察、难拿、难动等作业即变得难做,变得易疲劳而发生失误。区分颜色使得容易看,或放大标示,或加上把手使得容易拿,或使用搬运器具使动作轻松; 使作业不要技能与直觉:需要高度技能与直觉的作业,容易发生失误.考虑治具及工具,进行机械化,使新进人员或支持人员也能做不出错的作业; 使作业不会有危险:因不安全或不安定而会给人或产品带来危险时,加以改善使之不会有危险.又,马虎行之或勉强行之而发生危险时,设法装设无法马虎或无法勉强的装置; 使作业不依赖感官:依赖像眼睛、耳朵、感触等感官进行作业时,容易发生误。制作治具或使之机械化,减少用人的感官来判断的作业。又,一定要依赖感官的作业,譬如,当信号一红即同时有声音出现,设法使之能做二重三重的判断。 防错的五大基本思路 排除:剔除会造成错误的要因,这是从源头防止失误和缺陷的方法,符合质量的经济性原则, 是防错法的发展方向; 替代:利用更确实的方法来代替,使过程不过多依赖于作业人员,从而降低由于人为原因造成的失误(占失误的部分)。可以大大防低失误率,缺点在于投入过大,另外由于设备问题导致的失误无法防止; 容易/简化:使作业变得更容易、更合适、更独特,或共同性以减低失败。适合化、共同化、集中化、特殊/个别化,流程越简单、出现操作失误的概率越低,但简化并不能完全防止人为缺陷的产生; 异常检出:虽然已经有不良或错误现象,但在下一制程中,能将之检出,以减少或剔除其危害性; 缓和影响:作业失败的影响在其波及的过程中,用方法使其缓和或吸收。 成立防错团队 使团队保持小规模(理想人数为 3-6 名) 包含具备流程知识的人员 招募积极参与者 错误预防 – 步骤 确定问题 排列问题的优先级 找出问题根源 确定并实施解决方案 评测结果 确定问题 为找出错误预防的机会,可使用: 头脑风暴 客户服务报告 次品分析 过程失败模式及后果分析 (PFMEA) 描绘整个流程 列出构成流程的所有步骤 绘制流程图 确保已包括了每个细小步骤 – 不要放过每一个细节 头脑风暴-找到需要防错的地方 使用动词和名词定义流程图中的每一个步骤(如:拧开瓶盖) 回忆曾经发生过的人为错误 对于流程中的每一个步骤,采用头脑风暴圆桌会议的形式来记录(用即时帖)可能的差错 五分钟循环一周,让每个小组成员每次贡献一条想法 将问题按优先级排序 确定当前差错的成本 绘制柏拉图 考虑: 问题出现的频率 解决问题所需的时间 解决问题所需的成本 柏拉图 – 范例 找出根本原因 确定根本原因: 5 个为什么 “如果提出的问题不正确,得到的回答也不会正确。以正确的方式提出问题通常可以获得正确的回答。提问是一种最基本的诊断方式。只有刨根问底才能解决问题。” -- Edward Hodnett 确定/实施解决方案 消除 --通过产品设计和流程设计铲除错误产生的条件 控制 消除错误出现的可能性 停机 错误发生前/后系统关闭 告警 提示操作员差错已经出现或将要出现 测量结果 比较之前和之后 差错的数量 以货币衡量的影响 一个正确包装的产品应在左下角有条形码,所以,扫描仪能够确保每一件产出的包装都有条形码 如何开展防错 步骤 1 步骤 2 是谁? Who? 为什么? 什么时候? 是什么? 在哪儿? 怎么了? 步骤 3 记下问题 询问问题发生的原因并记录结果 如果得到的回答不能找出原始问题的根本原因,应再次询问并记录结果 重复上述步骤直到团队对找出的根本原因满意为止 步骤 4 * * 防错技术 质量改进 稳定工艺过程(消除变差) 改进工艺过程(优化) 基本理念 Y = f (x1,x2,x3,...) 唯物主义者相信世界的因果关系,结果Y必定是由原因x1,x2,x3,...造成的 为了实现稳定Y的目的,需要稳定所有的X 为了实现优化Y的目的,需要改变某些X Output(s) Specs 输出和规范 People 人员 Material 物料 Machine 机器 Environment 环境 Method 方法 Measurement 测量 常用的分析方法 GRR 不可靠 量 Robust DOE 干扰 环 DOE,重新设计 不是最优化的 法 来料检验,SPC,供应链 批次之间不稳定 料 TPM, SPC 故障,磨损,漂移 机 Poke Yoke 出错 人 对策 典型问题 来源 基本策略 错
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