卒中流程分析报告.ppt

10、制酸止血 应激性溃疡在治疗上应从制酸、止血两个环节着手，二者配合才能取得较好的疗效。除西药止血外，中药止血也有可靠的疗效。使用时要注意中药的药性。选择寒凉止血中药易伤胃气，继而影响统血之脏—脾，最终不能达到止血目的。肠内营养防治应激性溃疡，其确切机制尚不清楚，可能的原因：肠内营养不会使胃内碱性降低，持续充足的肠内营养可维持正氮平衡，这对胃粘膜的正常修复很重要，绝对禁食可引起胃粘膜保护机制紊乱。 11、呃逆不止 有时患者呃逆1周，消耗会很大，脑水肿也会增加。在考虑全身因素的前提下，针灸和某些中西药物穴位注射可取得较好效果，或中药辩证经药。 12、通腑通便 腑气不通，毒素不排会直接影响治疗效果，应列为常规手段之一。 三、药物使用的若干问题 脱水剂 葡萄糖 溶栓药与降纤药 脑代谢药与神经保护剂 抗生素 1 、脱水剂 尽管有这样或那样的批评意见，但从脱水效果和价格两方面考虑，仍然首推甘露醇。经济条件允许者，应交替使用人血白蛋白，可通过提高胶体渗透压而有助于减轻脑水肿。美国迈阿密医学院脑血管病研究中心主任M.D Ginsberg教授的研究发现，中等或大剂量的人血清白蛋白对急性缺血性卒中有显著的神经保护作用，尤其是对大脑皮层神经细胞的保护作用是肯定的。甘油果糖的脱水效果不理想，可作为不能进食患者的辅助脱水剂，有助于供能。配合中药有助于脱水，且对电解质紊乱影响较小，如淡渗得湿类草药。 2 、葡萄糖 前面我们已讲过血糖的问题，有人比较了1000例脑梗死患者疗效干扰因素后发现，可以人为改变但却常被忽视的首要因素就是高血糖。高渗葡萄糖加重局部缺血区域糖的无氧酵解，产生过多的乳酸，从而加重局部脑损害的事实已为大家所接受，人们不再使用50%葡萄糖脱水。脑梗死急性期1周内最好不输入任何葡萄糖溶液，即使5%的葡萄糖在输入时限内也可造成一过性的高血糖，对脑梗死的修复不利。营养问题可由口入或鼻饲供给。 3 、溶栓药与降纤药 溶栓的关键是时间，大量研究证明：血管闭塞3-6小时内复流脑组织还可能挽救，超过这时间窗，不但不能挽救脑组织，还引起血重灌流（再灌注）损伤，加重脑水肿，甚至继发脑出血。TIA阶段积极使用溶栓治疗，特别是频繁发作TIA；发作持续30分钟以上的TIA应视为急性卒中。 不同的溶栓药也有不同的时间窗：国外有人提出，90分钟内是r-PA治疗理想的时间窗。我国常用尿激酶是一种胰蛋白酶样的丝氨酸蛋白酶，可直接激活，是最早用于临床的溶栓药物，为非选择性纤溶酶激活剂。一般认为6小时内是其治疗窗，但最近中山医附一、附三院所做的动物实验得出结论：“大鼠MCA血栓形成尿激酶静脉溶栓复流后，能减小脑梗塞体积。此模型的复流时间窗小于2小时。脑梗塞溶栓治疗后脑出血与治疗时间有密切的关系”。 目前我们国家主要还是用尿激酶进行溶栓，用量无统一标准（45万——150万单位都有人用）。我国陈清棠教授牵头所做国产uk静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时以内应用uk100——150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。 及时准确静脉使用降纤药也可达到较好治疗效果。有报道对发病24小时内脑梗死患者使用降纤酶仍取得较好效果。有可能降纤药的治疗时间窗比溶栓药更宽，应用范围更广。个别患者72小时内纤溶酶原过高，为预防再次梗死，仍可酌情使用。 4、脑代谢药与神经保护剂 经过临床观察，有人认为，脑梗死急性期1周内以不用脑代谢药为宜，此期治疗如果降低脑代谢更有利于日后的康复，不宜在急性期增强脑代谢，否则欲速则不达。 神经保护剂：在动物实验阶段，神经保护剂对缺血性损伤的保护作用得到肯定。神经保护剂的临床研究，抗Ⅱb/Ⅲa拮抗剂MK-801等大样本观察得出阴性结果（无效），尼莫地平、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和各类单克隆抗体等，临床观察效果也甚微。所以我们强调重视一般治疗，维持最佳的生理参数，控制好脑水肿本身是很好的神经保护。 5、抗生素 前面已经谈过，抗生素作为院内感染的预防不宜提倡。已确定发生院内感染时，抗生素应用准用足，不必遵循一般感染选用抗生素从所谓低档至高档逐渐升级的原则，否则很容易延误治疗。 Thanks for Your Attention and Interest 缺血性脑卒中临床处理中的若干问题 卒中叩诊锤网站 急性脑梗塞不是单一疾病，而是一组包括不同病因，不同严重程度，不同临床转归的疾病的总称，决定病情轻重和预后的主要因素是闭塞血管的大小，梗塞灶的范围、位置、侧枝循环的代偿能力，以及继发脑水肿、颅高压、脑疝等造成脑损害的严重程度。尽管WHO在《卒中1989》中明确指出：“迄今为止，还没有任何动物模型中的手术或药物，对脑梗死已经发生后都能取得一律的疗效”，如果临床医生能够正确掌握整体观