41床-吴修喜-腰椎间盘脱出精要.docVIP

住 院 志 姓名：吴修喜 科别：内科 性别：男 出生地：河南省郑州市 年龄：52岁 住址：河南省郑州市 民族：汉族 入院日期：2014年12月24日14时30分 婚姻：已婚 记录日期：2014年12月24日16时40分 职业：无 病史陈述者：患者本人 发病节气：冬至 可靠程度：可靠 联系人：吴增春 联系电话过敏史：未发现 内 科第 1 次入院记录 主诉：腰部疼痛伴双膝关节放射痛1年，加重5天。 现病史：患者1年前因劳累出现腰部疼痛，伴双膝关节放射痛，弯腰时疼痛加重，时未作特殊处理。后腰部疼痛症状日益加重。曾反复多次治疗，病情未得到有效控制。5天前因劳累致腰部疼痛及双膝关节放射痛症状加重，性质同前，难以忍受。自行口服止痛药物治疗后（具体用药不详），疼痛症状未见明显缓解。今为求诊治来我院就诊，门诊拟“骨质增生”收住入院。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难。现症见：腰部疼痛，伴双膝关节放射痛。上下楼时疼痛加重。右侧肢体半身不遂。神志清，精神可、纳眠可，二便调。 既往史：既往脑梗病史2年，现言语不利、行动不便。无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无高血压、冠心病，糖尿病史。无手术史、输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。 个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件可，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚 T 36.4℃ P 72次/分 R 18次/分 BP 140/80mmHg 发育正常，营养中等，面色少华，肌肤干燥。慢性病容，自动体位，查体合作；形体中等，言语不利，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。左上肢体肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅳ级，右侧肢体肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱、跟膝腱反射正常存在，双侧肢体浅感觉正常，双侧巴宾斯基征（+），克尼格征、霍夫曼征均未引出。脑膜刺激征阴性。舌质淡，苔薄白，脉沉。 专科检查 脊柱生理弯曲存在，各棘突及椎旁肌肉无压痛。腰部疼痛，活动受限。直腿抬高试验（-），加强试验（±），仰卧挺腹试验（-）。“4”字试验（-）。双膝关节局部轻微压痛。浮髌试验（+）。 辅助检查 X线示：腰椎曲度变直，椎体缘示骨质增生影，L3椎体楔形变，L3—L5椎间隙略变窄，相邻椎体边缘骨质密度略增高。 初步诊断 中医诊断：1、腰痛病 肝肾亏虚 2、头痛 髓海空虚 西医诊断：1、腰椎骨质增生 2、脑梗后遗症 住院医师： 2014．12．24．16:40 首次病程记录 吴修喜，男，52岁。以“腰部疼痛伴双膝关节放射痛1年，加重5天”为主诉入院。 一、病例特点 1、病史： ①患者1年前因劳累出现腰部疼痛，伴双膝关节放射痛，弯腰时疼痛加重，时未作特殊处理。后腰部疼痛症状日益加重。曾反复多次治疗，病情未得到有效控制。5天前因劳累致腰部疼痛及双膝关节放射痛症状加重，性质同前，难以忍受。自行口服止痛药物治疗后（具体用药不详），疼痛症状未见明显缓解。今为求诊治来我院就诊，门诊拟“骨质增生”收住入院。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难。 ②既往脑梗病史2年，现言语不利、行动不便。无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无高血压、冠心病，糖尿病史。无手术史、输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。 2、症状：腰部疼痛，伴双膝关节放射痛。上下楼时疼痛加重。右侧肢体半身不遂。神志清，精神可、纳眠可，二便调。 3、体格检查：T 36.4℃ P 72次/分 R 18次/分 B