2014多发性骨髓瘤诊疗规范修订版(沈建箴组)资料.doc

多发性骨髓瘤诊疗规范 福建医科大学附属协和医院血液科 福建省血液病研究所 2012年12月 一、范围 本规范规定了多发性骨髓瘤的规范化诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本规范适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对多发性骨髓瘤的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本规范 多发性骨髓瘤 multiple myeloma 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。 三、缩略语 下列缩略语适用于本规范 MM：多发性骨髓瘤（multiple myeloma） SMM：冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma） IMM：惰性骨髓瘤（indolent multiple myeloma） 四、多发性骨髓瘤诊断规范 （一）诊断依据 1.症状和体征 多发性骨髓瘤最常见的症状和体征是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的。常见有： （1）骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。 （2）免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。 （3）贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。 （4）高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。 （5）肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。 （6）高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。 （7）其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。 表1 骨髓瘤相关器官或组织损害（CRAB） 血钙水平增高 校正血清钙2.65 mmol/L 肾功能损害 血肌酐177μmol/L 贫血 血红蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上 骨质破坏 溶骨性损害，严重的骨质疏松或病理性骨折a 其他b 有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反复细菌感染（≥2次/年） .a 若孤立的浆细胞瘤（活检证实）或者单纯弥漫的骨质疏松（无骨折）作为单独的诊断标准，则需要骨髓单克隆浆细胞比例≥30%。 .b 其他类型的终末器官损害也偶有发生；若经过治疗，证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关可进一步支持骨髓瘤的诊断 2.辅助检查 （1）血象（血常规+外周血分类）：病期不同，贫血程度各异，血涂片中红细胞有缗钱现象；分类应注意有无浆细胞。中晚期后呈进行性加重的贫血，白细胞或血小板减少。血沉显著增快。 （2）骨髓检查（骨髓常规）：骨髓中浆细胞10%并有原浆或幼浆细胞，可见双核或多核浆细胞。骨髓组织活检病理证明有浆细胞瘤。骨髓血染色体核型及荧光原位杂交(FISH)检测，根据NCCN多发性骨髓瘤专家组成员，用于预后评估的FISH抗原谱应包括t(4;14)、t(14;16)、del(17p)、del(13)以及1号染色体扩增，以上染色体异常提示预后较差。 （3） 血清蛋白电泳和免疫球蛋白测定（血清蛋白电泳、尿本周蛋白、血尿免疫球蛋白电泳、免疫球蛋白定量、血尿轻链K及λ型）：本病可见高球蛋白血症、电泳示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig（即M蛋白）。尿本周蛋白可阳性。免疫电泳可确定异常Ig的种类和含量，如IgG、IgA、IgM、IgD、IgE及轻链K或λ型。本病示某种Ig呈单克隆性增高而其他Ig合成受抑，水平低于正常。 （4）血清游离轻链（FLC）检测： 在筛查MM和相关浆细胞疾病时具有很高的敏感性，具有疗效评估和预后判断价值并作为国际骨髓瘤工作组（IMWG）统一疗效标准确定严格意义上的完全缓解（sCR）的评判指标。 （5）血生化检查：血清球蛋白常增高，血清白蛋白常降低。肾功能检查可有不同程度的血肌酐和（或）尿素氮升高。血钙常升高，血磷一般正常。血尿酸水平常升高，部分患者血粘度升高。 （6）骨骼X线平片(头颅、肋骨、胸椎、腰椎、骨盆) ：可见溶骨性改变，骨质缺损，如头颅骨可见典型圆型穿凿样溶骨改变；弥漫性骨质疏松；病理性骨折，多见于肋骨、腰椎等。必要时可行CT、MRI或PET-CT。 （7）血β2微球蛋白（β2-MG）检测。 （二）诊断 1.诊断标准 (按中国多发性骨髓瘤诊治指南2013年修订) （1）有症状骨髓瘤诊断标准 （满足全部3条标准）： ① 骨髓单克隆浆细胞比例≥10% a 和（或））κ或λ轻链限制性表达。 （2）无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)诊断标准： ① 骨髓单克隆浆细胞比例≥10%， 和（或）； ② 血清单克隆M蛋白≥30 g/L； ③ 无相关器官及组织的