2014年4月份质控总结资料.doc

四月份科室质控活动记录 2014年 4月 5日 主持人：何彦辉 参加人员（亲笔签名）： 效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：1、终末病历甲级率95%，但归档不及时，应归档129份，按时归档117份，按时归档率90.6%，未达100%，较上月归档率有所下降。其中路志涛1份，穆铁军1份，杨东海2份，刘立坡7份，胡金阔1份，按规定迟交一份病历罚款30元。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。胡金阔问题突出，按规定罚款50元。 2、对院感工作进行了检查，仍然存在漏报现象，李亚杰，肺部感染漏报，经治医生是路志涛，罚款50元；按时召开了科室院感小组会议，强化了院感小组职责以及院感医师和护士职责，总纠结了院感工作。手卫生依从性较上月提高；医疗垃圾未发现混装；登记本记录及时准确；询问了部分医护人员相关院感知识，洗手指证是什么，洗手的正确方法，均回答正确。 3、对护理质量进行了督查，病房管理有很大提高，物品摆放有序，地面整洁卫生，但存在个别死角；基础护理工作有很大提高，病情观察及时、客观，记录真实，生命征监测符合要求，正确指导患者服药。技术操作符合规范，无菌观念加强。消毒隔离制度执行规范，紫外线消毒记录本记录规范，消毒液浓度合乎规范；护理文书书写合格，未查到纰漏；抢救器械与药品完好。整体护理工作有待提高，护士掌握疾病基础知识欠佳，对病人心理护理，饮食指导有待加强。 4、对临床输血制度进行了重点检查，抽查了5份输血病历，重点检查了输血适应证，输血前知情同意书的签定，血源性相关疾病的监测，输血申请单的填写及权限，输血相关检查制度，采集血标本注意事项，输血记录等环节，未发现问题。 5、对使用抗菌药物的病历进行了抽查，指证掌握严格，抗菌药物使用29人标本送检13人，标本送检率44.8%，标本送检率有下降。抗菌药物的选择基本合理，使用方法正确，疗程合理，无越权使用现象。 6、对住院超过30天的病人进行了检查未发现过度医疗现象。 7、未发生医疗不良事件。 一、医疗质量 （一）医疗运行指标分析 1、主要质量与安全指标现状： 1）门诊人次218人次，出院人次129人次。 2) 病历甲级率95%，按时归档率90.6% 3）临床主要诊断与病理诊断符合率95% 4）交班制度，三级查房制度，查对制度，死亡病例讨论制度等核心制度落实率96% 6）三级医师查房率100% 7）上级医师对治疗方案核准率99% 8）平均住院日14天 9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10）住院患者抗菌药物使用率22.48% 11）抗菌药物使用前标本送检率44.8% 12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13）健康知识教育知晓率85% 14)一人一针一管执行率100% 15）患者对护理人员满意度90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达100%。 2）患者对护理人员满意度低未达95% 3）健康知识教育知晓率低，未达100% 4）医务人员手卫生依从性差，未达95% 5）标本送检率下降仅为44.8% 3、原因分析： 1）大夫少，工作忙，病历不能按时完成。 2）大夫认识不到位，缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3) 标本送检率低主要因为大夫送检意识不强和质控医师监管不到位。 4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 5）护士少，工作不到位，缺乏与患者的有效沟通。 6）医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施： 1）加强教育，提高质量意识。 2）提高工作效率，保证病历按时归档。 3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。 4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。 5）加强护理队伍建设，转变观念，搞好优质服务，提高患者满意度。 6）落实奖惩规定。 （二）诊疗质量督查 1、超长住院督查情况 1）检查结果 本月住院大于30天的患者共 4 人。 病例一，李景和，男，住院号659480，诊断：前列腺癌多发骨转移，肾功能衰竭。治疗措施：支持对症和姑息治疗。 病例二，张玉春，男，住院号659005，诊断：右肺鳞癌。治疗措施：同步放化疗。 病例三，王库，男，住院号661080，诊断：食管鳞癌，治疗措施：同步放化疗。 病例四，李春艳，男，住院号661122，诊断：肝癌介入术后，肝功能失代偿期，治疗措施：支持对症姑息治疗。 2）原因分析 （1）放疗计划所致。 （2）同步放化疗,住院时间延长。 （3）肿瘤晚期需营养支持治疗。 （4