ACC、FAHA不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死治疗指南(指南的焦点更新)资料.doc

2011年ACCF/AHA不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2007年指南的焦点更新） 建议对初始稳定的高危UA/NSTEMI患者及早进行有创检查(发病后12~24 h)，而不应推迟到发病24 h以后才进行。对于非高危患者，推迟进行有创检查也是合理的。 抗血小板治疗方面的更新内容包括：针对部分患者，应调整氯吡格雷负荷剂量，以避免疗效不佳的情况发生，并加用普拉格雷。尽管有随机对照研究显示普拉格雷减少临床事件的作用优于氯吡格雷，并且FDA曾于2010年3月发布警告称氯吡格雷对一些患者的疗效较差，但Wright博士及其同事考虑到普拉格雷的出血风险较高及其他因素，不推荐首选普拉格雷。普拉格雷对以下患者既无益处亦无危害：年龄≥75岁的患者，短暂性脑缺血发作、卒中或急性病理性出血的患者，体重＜60 kg的患者。在三联抗血小板治疗方面，对于缺血性事件低危患者、出血高危患者，以及正服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，不建议使用上游糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，以免增加出血风险。 新指南建议在插管前对肾病患者进行预先补液水化。 证据水平的定义： A级证据水平 如果数据来自多个随机临床试验或者荟萃分析，则定义为A级证据水平。 B级证据水平 如果数据来自单个随机临床试验或者非随机研究，则定义为B级证据水平。 C级证据水平 当推荐的初始来源是共识意见、病例研究或者治疗标准时，则定义为C级证据水平。 3. 早期院内治疗 3.2 可能或者确定诊断为UA/NSTEMI病人的抗血小板/抗凝治疗的推荐 3.2.1 抗血小板治疗的推荐（表2） 表2：抗血小板治疗的推荐 2007年推荐 2011年 焦点更新推荐 备注 I类指征 初次就诊后阿司匹林应该尽快用于UA/NSTEMI病人，并且在无禁忌症的病人无限期使用。（证据水平：A） 1. 初次就诊后阿司匹林应该尽快用于UA/NSTEMI病人，并且在能够耐受的病人无限期(3–10)。（证据水平：A） 修正推荐（改变措辞以明确表达） 【按：阿司匹林】 因为过敏或者严重的胃肠道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，应该给予氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）。（证据水平：A）(Figs. 7 and 8; Box A) 2. 因为过敏或者严重的胃肠道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，应该给予氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）（证据水平：B）。 将证据水平改为B级，因为临床试验没有涉及这一亚组的病人。 【按：氯吡格雷】 在有胃肠道出血史的UA/NSTEMI的病人，当阿司匹林和氯吡格雷联合或者单独使用时，应该同时使用降低复发性胃肠道出血风险的药物如PPI （证据水平：B）。 （删除推荐：阿司匹林+/-氯吡格雷+PPI） 删除推荐（参见ACCF/ACG/AHA PPI专家共识文件[14]）。 【按:不用PPI】 选择最初的有创诊治策略的UA/NSTEMI 病人，在诊断性冠脉造影（上游）之前，抗血小板治疗除了使用阿司匹林外，还应该使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）或者静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：A）。只有在冠脉造影无明显延迟而且PCI可能进行时，上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂才选择阿昔单抗；否则，优先选择静脉依替巴肽或者替罗非班（证据水平：B）。 3.确诊UA/NSTEMI的中或者高危的且选择最初的有创诊治策略的病人，应该就诊时即接受双重抗血小板治疗（13,15–17）（证据水平：A）。一就诊就开始开始使用阿司匹林(3–8,10) （证据水平：A）。就诊时除了阿司匹林以外的第二种抗血小板治疗的选择包括以下任何一条： PCI之前： 氯吡格雷(13,17)（证据水平：B）；或者 静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（18–21）（证据水平：A）。优先选择静脉依替巴肽或者替罗非班 在PCI当时： 氯吡格雷，如果在PCI之前未开始使用的话 (13,17) （证据水平：A）；或者 普拉格雷（证据水平：B）；或者 静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(18,21,23,24). (证据水平：A)。 修正推荐（包括普拉格雷，治疗的定义更清楚） 【按：阿司匹林+氯吡格雷（普拉格雷）或者 阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂】 选择最初的保守治疗（即非有创治疗）策略的UA/NSTEMI 病人（见3.3节），入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治疗外，还应该尽快使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）至少使用1个月（证据水平：A），最好使用1年（证据水平：B）(Fig. 8; Box C2)。 4. 选择最初的保守治疗（即非有创治疗）策略的UA/NSTEMI 病人（见3.3节），入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治疗外，还应该尽快使用氯吡