9支气管激发试验要点.docVIP

第九章 气道反应性测定：支气管激发试验 广州呼吸疾病研究所 郑劲平 自然界存在着各种各样的刺激物，如生物性刺激（尘螨、动物皮毛、花粉等）、物理性刺激（冷空气等）及化学性刺激（如甲苯、二氧化硫等），当这些刺激物被吸入时，气道可作出不同程度的收缩反应，此现象称为气道反应性（airway reactivity）。反应的强度可因刺激物的特性、刺激物的作用时间以及受刺激个体对刺激的敏感性而有所不同。正常人对这种刺激反应程度相对较轻或无反应；而在某些人群（特别是哮喘），其气管、支气管敏感状态异常增高，对这些刺激表现出过强或/和过早出现的反应，则称为气道高反应性(airway hyperreactivity, 或airway hyperresponsiveness，AHR)。 另一方面，痉挛收缩的气道可自然舒缓、或经支气管舒张药物治疗后舒缓，此现象为气道可逆性（airway reversibility）。气道反应性和气道可逆性是气道功能改变的两个重要的病理生理特征。 通过吸入某些刺激物诱发气道收缩反应的方法，称为支气管激发试验（bronchial provocation test或bronchial challenge test），可测定受试者的气道反应性特性。同理，通过给予支气管舒张药物的治疗，观察阻塞气道的舒缓反应的方法，称为支气管舒张试验（bronchial dilation test），亦称支气管扩张试验。由于直接测量支气管管径有困难，所以常借助肺功能指标的改变来判定支气管缩窄或舒张的程度。近20年来了解气道反应的测定方法得到了广泛的重视，将之应用于疾病研究和临床诊断，并趋向标准化和规范化。美国胸科协会（ATS）、欧洲呼吸协会（ERS）、加拿大胸科协会（CTS）及中华医学会呼吸学会等相继制订了气道反应测定的指南。 一．支气管激发试验 （一）气道反应性的特点 1. 剂量-反应曲线 气道反应性的改变可表现为气道的舒张和收缩，通过气道管径的大小反映出来。由于在整体上测定气道管径有困难，根据流体力学中阻力与管腔半径的4次方成反比这一原理，临床和实验室检查常用测定气道阻力的大小来反应气道管腔的改变。同时，由于气道阻力与气体流量成反比，因而气体流量指标，如第一秒用力呼气容积（FEV1）、呼气峰流量（PEF）等，也常用于反映气道管径的大小。 图1显示不同情形下气道反应性的剂量反应曲线，随刺激药物量的增大，气道阻力上升，呈S型改变。气道阻力对较低浓度的刺激无明显反应，为曲线的低平台部分，随刺激浓度的增加，当达到一定的阈值后，气道阻力开始增加，但当反应达到最大值时，即使再增加刺激浓度也无反应，出现曲线的高平台部分。图中曲线A为正常曲线；曲线B左移，提示较小剂量的刺激即可引起气道管径的改变，刺激阈值前移，敏感性（sensitivity）增加；曲线C幅度增大，提示其刺激域虽与正常曲线相同，但增加剂量情况下其气道反应的强度，即反应性（reactivity）增大。曲线D则为气道敏感性和反应性均增高，AHR者多见此种改变。图9-4-2显示了不同受试者的特征曲线。 临床实践中，考虑到受试者的安全性，一般当给予刺激后机体反应达到一定的强度（如（FEV1）较基础值下降20％或以上）时即终止激发试验，而无需达到反应最大值。 2. 气道高反应性的特征： 各种物理性、化学性及生物性因素的刺激均可影响AHR。致喘因子的强弱程度及作用时间的长短，决定了气道收缩反应的强弱、是否发病及其发作的严重程度。AHR是支气管哮喘的重要病理生理特征之一，哮喘患者气道对各种刺激物的敏感性为正常人气道的100～1000倍。尽管哮喘患者的气道反应性较高，但与正常人之间也存在一定的重叠。AHR者并非都是哮喘患者。但哮喘患者的AHR程度常较非哮喘的其他AHR升高为重，且症状越严重者其剂量反应曲线越左移、斜率越高，剂量反应曲线特征见图2。非变应原刺激，一般仅引起哮喘的急性发作，但变应原刺激既可引起哮喘急性发作（速发相），也可引起哮喘慢性发作（迟发相）。在病理上，AHR者有程度不同的气道炎症性改变，包括粘膜上皮损伤、纤毛脱落、腺体增生、支气管腔内分泌物增多、平滑肌增生、和炎性细胞浸润等，慢性期者可有气道重塑，基底膜增厚、新生血管形成、纤维组织增生、平滑肌层肥厚。 (二) 非特异性吸入性支气管激发试验的试验前准备 吸入性支气管激发试验是临床及实验中采用最为普遍的方法。包括各种吸入非特异性激发物，如组织胺、乙酰甲胆碱、乙酰胆碱、腺苷、白三烯E4、高渗盐水、低渗盐水、冷空气吸入，以及尘螨、花粉、动物皮毛等特异性抗原刺激物，特异性抗原激发试验另章叙述，常见的非特异性刺激物见表1。通过刺激物的量化测量及与其相应的反应程度，还可判断气道高反应性的程度。 1. 吸入激发物的制备与储存