补片感染的治疗.docVIP

补片感染的治疗 无张力修补手术是当今治疗疝的主流，补片的使用数量逐年递增。然而，相关的并发症也随之涌现，并越来越受到重视。补片感染就是其中一种比较严重的并发症。虽然其发生率不算太高，但由于疝手术的总量巨大，而且还有迟发性深部感染的情况（即感染发生在术后数周至数年，甚至10年以上），因此，补片感染的病例经常会遇到。 补片感染一旦发生，处理起来往往非常棘手。如果手术取出补片，可能面临着手术难度高，创伤大，容易造成肠管、精索、输精管、膀胱等器官的副损伤，以及疝复发等问题；如果单纯通过常规的换药引流和抗生素治疗，那么感染可能迁延不愈，面临着住院时间长，医疗费用高，患者病情反复和恶化的可能。因此，补片感染是困扰着外科医生的一个难题！ 那么，有无更为高效的方法去控制感染，促进创面愈合，而且能提高保留补片的成功率呢？下面我们介绍一种名为封闭负压引流的技术（vacuum sealing drainage, VSD）。 ? 一． VSD技术的原理 1.?全方位的持续引流（图1） 1）通过泡沫敷料与伤口的接触全方位地引流； 2）通过薄膜覆盖，形成封闭的引流系统，有效隔绝外界污染； 3）通过连接负压装置，持续引流渗液及坏死组织。 图1 VSD技术原理示意图 ? 2.?病理生理作用 1）有效的减轻组织水肿；2）促进局部毛细血管增生，改善血液循环；3）促进组织细胞的迁移和增殖，有利于肉芽组织的形成。 ? 二.　VSD装置的组成 VSD装置主要由下述几个部分组成：１）泡沫敷料；２）引流管；３）封闭薄膜；４）负压装置；５）冲洗管（根据需要使用）。 ? 三.　VSD装置的制作和使用方法 目前市面上商品化的VSD套装价格不菲，不利于普及。根据VSD技术的原理，我们可以利用简便的材料制作这套装置。 1.?材料（图2） １）泡沫敷料：一般可使用海绵代替。日常用的海绵，如沐浴或洗刷所用的海绵均在超市有售。采用孔径较大，质地较坚实者引流效果更佳。海绵在使用前要经过医用皂液和酒精洗刷、浸泡至少30分钟，以达去除脂化物和消毒灭菌的效果。 ２）引流管：可采用潘式管或剪有侧孔的胃管。对于坏死组织较多较粘稠者，胃管腔径较大，引流效果更佳。 ３）封闭薄膜：常用生物透性薄膜，如美国3M公司生产的贴膜，具有良好的透气性，能防水，并能防止细菌入侵，对皮肤无刺激性。 ４）负压装置：一般采用中心负压，负压效果较恒定。对不具备中心负压或非住院病人可采用便携式负压机。 ５）冲洗管：一般采用大号头皮针，去掉针头，然后连接输液管冲洗。对于创面较干洁者可不采用冲洗管。图2 制作VSD装置所用材料 2.　引流方法（图3） 1）根据创面的大小修剪海绵。在海绵中央剪一隧道，将引流管带侧孔的部分埋入其中。 2）将带引流管的海绵填塞入创面内。填塞不宜过紧，但尽可能不留残腔死角。 3）根据创面的清洁度选择放置冲洗管。如果坏死组织较多，分泌物较粘稠，可增加冲洗管，放置在海绵与创面之间，建立有效的循环。 4）用透明薄膜封闭创面，形成与外界隔绝的封闭系统。 5）引流管的另一端连接负压装置。开启负压，可见海绵及薄膜瘪陷。 图3 VSD的方法 A.感染创面 B.放置海绵、引流管和冲洗管 C.薄膜封闭 D.连接负压①海绵 ②引流管 ③冲洗管 ④封闭薄膜 ⑤连接负压后的状态 ? 四.　总结及注意事项 1.?引流之前一定要做彻底的清创，充分打开创面，清除坏死组织及线结等异物。 2.?对于微网孔补片（ePTFE）、补片皱缩严重、合并肠管或膀胱侵蚀等情况，须取出补片；对于大网孔补片、感染范围较局限者可考虑保留补片或部分去除补片。 3.?配合VSD技术，我们可选择的策略：1）保留补片+VSD；2）去除补片或部分去除补片+VSD；3）去除补片+生物补片修补+VSD。 4.?引流过程中，若坏死组织和渗液较多时，海绵宜尽量填满创面，并加用冲洗管冲洗，以稀释引流物，保持引流通畅及创面相对清洁；对于干洁的创面，可适当预留空间，不需加冲洗管，以减轻组织水肿，促进肉芽的生长和创面的拢合。 5.?引流管距海绵边缘的距离不宜超过50px，若创面较大者，可增加引流管。 6.?负压大小根据实际情况而定，一般不超过20 kPa。以引流管和冲洗管通畅，海绵瘪陷，薄膜下无液体积聚为宜。 7.?引流过程中要密切观察引流管的通畅程度及引流液的性状，及时调整负压的大小，并排除出血或肠瘘等并发症的可能。 8.?一般情况下，海绵3-5天更换一次。更换过程中仔细观察创面的变化及肉芽的生长情况。当肉芽新鲜、干洁、填满创面底部，伤口无张力时，可停用VSD，改常规换药或二期缝合伤口。