临床药历-肺间质纤维化摘要.docVIP

教学药历首页 建立日期：2015 年 07 月 08 日 建立人：****** 姓名 *** 性别 女 出生日期 1940-04-19 住院号 ****** 住院时间：2015-04-10 出院时间：2015-04-16 籍贯：北京 民族：汉 工作单位：退休 北京市西城区百万庄大街甲 152 体重(kg) 62 体重指数 25.34 血型 血压mmHg 120/70 体表面积 1.54 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主 诉：活动后气促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月20余年前患者无明显诱因出现活动后气促，登二楼或快走时喘憋，休息时缓解，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无头晕、心悸，未予诊治。5月余前患者着凉后出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，伴喘憋，静息时即出现，活动后加重，休息时缓解，就诊于我科门诊，查胸部CT提示“双肺间质性病变合并感染，少量支气管扩张”，肺功能提示“呼吸中流速降低，小气道阻塞；弥散功能降低”，考虑“间质性肺病合并感染”，予左旋氧氟沙星利复星抗感染13天，易维适抗肺纤维化，化痰平喘及其他对症治疗后患者症状稍好转。4月前患者因“肺间质病变”就诊于协和医院呼吸科门诊，查ANA 1:80，Ro-52抗体强阳性，血沉增快，考虑患者“结缔组织病相关肺间质病变”。后患者继续口服易维适及化痰平喘等药物治疗，仍有间断咳嗽症状，黄痰