ICU病人镇痛镇静治疗指南课件解析.ppt

镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响 苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。 丁酰苯类药物易引起锥体外系反应，此与氟哌啶醇的一种活性代谢产物有关，多见于少年儿童，氟哌啶醇较氟哌利多常见，苯二氮卓类药物能有效控制锥体外系症状。 镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响 丙泊酚可减少脑血流，降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)，氟哌利多亦能使脑血管收缩，脑血流减少，颅内压降低，但不降低脑代谢率。此二种镇静剂对颅内压升高病人有利，对脑缺血病人需加强监测，慎重应用 长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能 神经肌肉阻滞治疗对神经肌肉功能的影响 ICU病人出现骨骼肌无力的原因是多方面的，与神经肌肉阻滞治疗相关的不良反应大概分为两类 一是神经肌肉阻滞延长，与神经肌肉阻滞剂或其代谢产物的蓄积相关，停药后神经肌肉功能恢复时间可增加50~100%。另一类是急性四肢软瘫性肌病综合征（AQMS），表现为急性轻瘫、肌肉坏死致磷酸肌酸激酶升高和肌电图异常三联症。初始是神经功能障碍，数天或数周后发展为肌肉萎缩和坏死。AQMS与长时间神经肌肉阻滞有关，应强调每日停药观察。其它相关因素中以皮质激素 最引人注意，有报道同时接受皮质激素和神经肌肉阻滞治疗的病人AQMS发生率高达30%，因此，对同时接受神经肌肉阻滞和皮质激素治疗的病人，应尽一切努力及早停止使用神经肌肉阻滞剂 神经肌肉阻滞治疗对神经肌肉功能的影响 长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使 病人关节和肌肉活动减少，并增加深静脉 血栓（DVT）形成的危险，应给予积极的物 理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和 肌肉的运动功能 消化功能 阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；酌情应用刺激性泻药可减少便秘，止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心、呕吐 肝功能损害可减慢苯二氮卓类药物及其活性代谢产物的清除，肝酶抑制剂也会改变大多数苯二氮卓类药物代谢，肝功能障碍或使用肝酶抑制剂的病人应及时调节剂量 消化功能 胃肠粘膜损伤是非甾体抗炎药最常见的不良反应，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血。 预防措施包括对有高危因素的病人宜慎用或不用；选择不良反应较小的药物或剂型；预防性使用H2受体拮抗剂和前列腺素E制剂。 非甾体抗炎药还具有可逆性肝损害作用，特别是对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性 代谢功能 大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。 丙泊酚以脂肪乳剂为载体，长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平，并根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量。 代谢功能 丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h),表现为 进展性心脏衰竭、心动过速 横纹肌融解 代谢性酸中毒、高钾血症 唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持 肾功能 吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。 氯羟安定的溶剂丙二醇具有一定的毒性作用，大剂量长时间输注时可能引起急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态 非甾体抗炎药可引发肾功能损害，尤其低血容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功能障碍的病人用药更应慎重 凝血功能 非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素K以防治 免疫功能 研究发现，长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免疫功能普遍低下, 疼痛作为应激本身对机体免疫功能有抑制作用。在进行疼痛治疗时，镇痛药物能够缓解疼痛所致的免疫抑制，同时镇痛药物本身可导致免疫抑制，如何调节好疼痛、镇痛药物、免疫三者之间关系尚需深入研究。 小 结 了解镇痛镇静评分，掌握Ramsay评分 镇静镇痛常用药物用法及不良反应 镇静镇痛护理策略 每日唤醒，呼吸道管 理 ICU病人镇痛镇静治疗指南解读 什么样的病人需要镇静镇痛 ICU的镇静镇痛和手术麻醉有什么不同 ICU病人镇痛镇静指征 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛 ICU病人镇痛镇静指征 ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情