乳突根治术教案解析.ppt

断桥 在磨除上鼓室外侧壁的同时，用金刚钻由外向内逐步磨除外耳道后壁和上壁，最后形成一条细而窄的、横跨于骨切迹上方的“骨桥”，然后磨断“骨桥”。 断桥时忌用力过猛，忌钻头滑落。 断桥后，其前上方近上鼓室前壁的断端叫前拱拄，后下方连外耳道后壁之断端叫后拱拄。 步骤三：磨低面神经嵴，扩大鼓窦入口 1骨质易出血时停止磨削。 2熟悉该区各解剖结构，磨前先找到外半规管凸和砧骨窝，磨面神经嵴内侧时不低于此两标志。 3磨的方向与面神经垂直段行走的方向一致，由外至内，层层磨去骨质。 注意事项 4牢固握执转柄，磨骨时方向不能偏移或滑脱。 5术时在面神经管和鼓室段上方置一棉条。 6在不损伤面神经的前提下，面神经嵴磨得越低越好。 清除鼓窦入口的病变组织 磨去鼓窦入口部分骨质，扩大骨窦入口，清除其中的病变，保证鼓室的引流。 乳突轮廓化 步骤四：清除病变组织 鼓室、鼓窦、乳突腔的病变组织是否被彻底清除是关系手术成败的重要步骤。 须在显微镜下仔细辨认鼓室内结构及隐窝，清除除镫骨以外的残留听骨。尤其注意：1，肉芽包埋残存听骨；2卵圆窗和镫骨处肉芽；3面神经隐窝和鼓室窦的病灶；4，面神经管处肉芽。 胆脂瘤包囊可不予清除的四情况 1，包囊和已暴露的硬脑膜或乙状窦壁粘连。 2，迷路瘘管上覆盖的包囊。 3，覆盖于面神经鞘膜上的胆脂瘤包囊。 4，胆脂瘤侵犯卵圆窗，镫骨，或镫骨足板被胆脂瘤包囊覆盖。 步骤五：作外耳道皮瓣 将外耳道皮瓣从前上方剪断，作成蒂在下 方的皮瓣，修剪其皮下组织，切除外耳道 软骨，然后从后下方翻转，铺盖于乳突腔 内。 操作步骤六:耳甲腔成形术 从耳内切口的外耳道切口处，用小剪刀 将耳甲腔软骨与其两面的软骨膜分离，切 除一块半月形软骨，然后将耳甲腔皮肤游 离缘作1－2条横行切口，形成2－3个小皮 瓣，向内贴于乳突腔内。 操作步骤七：填碘仿，缝切口 用生理盐水冲洗术腔，以2－3cm长的碘 仿纱条将术腔完全填塞压迫，固定皮瓣， 直达外耳道口，缝合切口。 并发症 1出血 2面瘫 3脑脊液漏 面瘫 面瘫的预防 对面神经管周围进行操作时务必注意: ①需背离面神经方向而不是朝着面神经方向操作(这只有使用电钻才能做到) ;需沿着面神经行径平行方向而不是垂直方向进行操作。 ②面神经骨管周边尤其是前庭窗上方的“肉芽”切忌钳挟、搔刮,千万不要将来自面神经的肉芽误作中耳肉芽而钳除。 面瘫的预防 ③扩大鼓窦入口或断桥时应先将上鼓室的外侧壁磨平或凿平,然后再向后磨面神经嵴处,若使用凿子切忌发生大块骨折。面神经嵴的“低平”不应低于水平半规管隆突。 ④手术损伤较常发生在水平段和垂直段。容易忽略的是水平段起始部或与膝状神经节交界处,在处理上鼓室与鼓膜张肌腱处病变时应注意切勿损伤膝状窝、匙状突骨质,以免累及该段神经。 面瘫的预防 ⑤手术自始至终应保持术野干净清晰,故应用肾上腺素棉片彻底止血,看清面神经行走结构,最好使用双极电凝,保持镜下操作。 另一方面若发现面神经裸露或面神经骨质缺损时,应尽量不用明胶海绵及碘仿纱条填塞,也不能填压过紧。 并发症 4化脓性耳廓软骨膜炎 5迷路炎 6耳内长期流脓 术后护理 1平卧或侧卧，术耳朝上。 2注意出血 3半流饮食 4注意有无面瘫、眩晕、呕吐和眼震，及颅内并发病的症状。 5伤口疼痛可予镇静剂，头痛者慎用。 6换药 乳突根治术 耳的解剖 乳突轮廓化 要求：术腔内的气房及病灶均已彻底清除，天盖及乙状窦骨板薄而平整，陶特曼三角区、二腹肌嵴及半规管隆凸等轮廓分明，清晰可见。 面神经隐窝 半规管 半规管 手术目的 清病灶，求干耳 彻底清除中耳乳突内病变组织，形成永久的术腔，同时行外耳道成形术或耳甲腔成形术，使术腔通风引流。 术后 术后听力下降50－60db 改良根治术 乳突根治并鼓室成形术 适应证 1胆脂瘤型中耳炎或保守治疗无效的骨疡型中耳炎，合并全聋或接近全聋者。 2非良性中耳炎病变广泛，术中不能确保完全清除或鼓室内壁全部上皮化；咽鼓管完全闭锁。 3非良性中耳炎引起颅内颅外并发症 4结核性中耳炎 5局限于中耳的肿瘤 术前准备 1备皮 剃净耳周5－7cm范围内的毛 发，局部碘酒消毒。 植皮者大腿内侧植皮处消毒包扎 2 全麻术前6h禁食；局麻术前30’肌注阿托品（0.5mg），鲁米那（0.1） 体位 平仰卧位，患耳朝上。 头两侧以沙袋固定 麻醉 全身麻醉 小儿或不合作者 局部麻醉 局部麻醉 神经阻滞麻醉 利多卡因 切口浸润麻醉 0.5－1ml 鼓室粘膜表面麻醉 不宜过多 神经阻滞麻醉